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王亮 三甲
王亮 副主任医师
北京309医院 骨质疏松和骨内科

酮症酸中毒但血糖正常的原因

今年 5 月,美国食品药品管理局(FDA)警告称,用于治疗 2 型糖尿病的钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT2)抑制剂可能导致酮症酸中毒。下面我们来看看来自瑞士巴塞尔大学的 Peters 教授对此警告的理解。北京309医院骨质疏松和骨内科王亮

糖尿病酮症酸中毒(DKA)的发生率较低,因此,人们往往容易忽视。但急诊科医生以及其他医务人员应该知道,无论是 1 型还是 2 型糖尿病患者若出现阴离子间隙代谢性酸中毒往往伴有酮症酸中毒。DKA 一旦被确诊,治疗比较简单,即静脉注射胰岛素和葡萄糖。

然而,许多酮症酸中毒的患者血糖水平往往正常,这也容易误导医生认为可能是其它原因引起而未考虑是酮症酸中毒。因此,关键是人们要意识到这一点,这样才能及时处理。

SGLT2 抑制剂是治疗 2 型糖尿病重要的药物,应继续被使用,但需要警惕这类药物能够增加酮症酸中毒的风险。尽管 1 型糖尿病并不在 SGLT2 抑制剂使用的标识范围内,有些时候临床上也用于 1 型糖尿病患者。

在使用 SGLT2 抑制剂出现酮症酸中毒的一些案例中,大多数情况下为 1 型糖尿病患者,少数为 2 型糖尿病。下面这两种情况能够加深我们对糖尿病患者使用 SGLT2 抑制剂诱导 DKA 的理解。

1 型糖尿病患者中 SGLT2 抑制剂与 DKA

1 型糖尿病在某种程度上比较简单,经典案例一般出现在 1 型糖尿病病程 5-10 年的患者中,尽管他们知道有发生 DKA 的风险,但从未发生过 DKA。患者认为出现 DKA 时血糖应升高,直到出现脱水、多尿、烦渴以及 DKA 的典型临床表现腹痛和头痛时,患者才被发现是 DKA 并对症处理。

然而,患者若使用 SGLT2 抑制剂,发生支气管炎或上呼吸道感染或者由于锻炼加强而进食相对过少时,出现了头痛、恶心,呕吐,于急诊科就诊,这时患者常常因为血糖水平相对正常,导致医生忽略了患者可能存在 DKA,因此也未按酮症酸中毒处理。

患者由于 DKA 引起头痛、恶心和呕吐,但急救中心仅给予患者麻醉药止痛或止吐药止吐。随后,患者因 Kussmaul 呼吸导致呼吸短促,很快又返回急诊室。直到患者检查尿酮体后才知道是酮症酸中毒。

因此,应该清楚认识到 1 型糖尿病患者在使用 SGLT2 抑制剂时,血糖正常情况下也会出现酮症酸中毒。如有些患者血糖为 110 mg/dL 或 125 mg/dL 也可能存在酮症酸中毒。所以应该指导患者检测尿或血液中的酮体水平,如果酮体阳性则给予相应的治疗。

2 型糖尿病患者中 SGLT2 抑制剂和 DKA

在 2 型糖尿病患者中,这似乎令人费解。因为我们知道,2 型糖尿病患者不常出现酮症酸中毒。下面这位 39 岁的重度肥胖患者是一例比较极端的例子。

患者有 9 年 2 型糖尿病病史,抗 GAD 抗体阴性,且有一定量的 C 肽水平。患者行袖状胃切除术,手术进展顺利。患者术后回到家中大概一两天继续服用 SGLT2 抑制剂。而大约 3 天后,他因呼吸急促到当地急诊科就诊。患者出现呼吸急促是由于酸中毒,随后被诊断为高阴离子间隙代谢性酸中毒。

当地社区医生认为出现了术后并发症,将患者送到至医院进行评估。但发现,患者实际上没有手术吻合口瘘,酸中毒也没有明确的诱因。给予静脉碳酸氢钠注射后,情况似乎变得更糟。但医生知道血糖正常时也会出现 DKA,于是检测了患者的血酮体水平并发现升高。随后即给予静脉注射胰岛素和葡萄糖,酮症酸中毒情况有所缓解。

此案例有趣的是,这位患者并没有像 1 型糖尿病患者那样在血糖正常时很快地发生 DKA,而是经过了几天的时间缓慢出现的。实际上患者的病情改善也花费了几天的时间。

言简意赅

最后,Peters 教授强调,所有这些的关键是人们需要认识到,患者血糖水平正常时,也能够出现酮症酸中毒并且可能与 SGLT2 抑制剂有关。

血糖正常往往容易误导诊断,所以我们要充分认识到这一风险。尽管 SGLT2 抑制剂是治疗 2 型糖尿病疗效很好的一种药物,我们仍需要安全谨慎地使用这类药物。

另外,在充足的临床试验数据解释为什么 1 型糖尿病使用 SGLT2 抑制剂能够诱导酮症酸中毒之前,需要明确 1 型糖尿病患者并不在 SGLT2 抑制剂的使用范围内。

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王亮
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