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王联生
王联生 住院医师
好大夫工作室 中医科

胡希恕论治关节炎

痹证论治经验 :    

痹痛这类的治疗,要发汗利小便,这是原则。尤其这个风湿病,始终在表,总是以解表方剂兼祛湿利水为正治。这个病是怎么得的呢?大概是汗出当风,贪凉饮冷,或久伤取冷。最忌的是不能从外治,不可火攻。还有一个临床上常遇见,小便频数,而大便反硬,发汗药不要用,就是用去桂加术汤。象麻黄加术汤、麻杏苡甘汤,这个都是在急性发作时才用。好大夫工作室中医科王联生

这个病都是慢性的多,为脉浮虚或者沉,多是属于少阴病的范畴。发汗药里头都要加附子。治这个病,概括起来有以下几个方子:

1

桂枝汤加术附

这个方剂应用的机会最多。附子开始要少量用,逐步增加。治关节疼,一般都是用炮附子。有几样要注意,真正特别的恶风,在这个方子里可以加黄芪,如果出汗也多,恶风特别厉害,但没有附子证,脉不虚也不沉,挺浮的。可以不用附子,也好使。胡老就曾用桂枝加黄芪治好过一个挺重的痹证,吃了十几副药就好了。如果有小便不利的情形,尿较少,有些心悸,或者身上有颤抖的情形,用这个方子时桂枝要加量,可以搁到12g、一般是10g、还要加茯苓,就是桂枝汤增量再加茯苓、白术、附子。如果是骨质增生,压迫神经,影响一半的身子疼,桂枝加术附,要加大黄,不要太多,有6g、就够了,胡老这样治好很多很多的病人。

2

葛根汤

项背强,肩膀疼,后头运转不自由,用葛根汤非常好使,也要加术附。尤其是脊髓痨,就是结核性脊髓炎,这个葛根汤应用的机会多极了,也是葛根加附子。腰肌劳损,胡老自己得过,就用葛根汤,不要加附子,治好了。所以凡是腰疼,与脊髓有关系的,一般用葛根汤比较好,葛根汤加附子。

3

越婢汤加术汤

越婢汤加术汤啊,他不叫风水,叫里水,但是麻黄得重用,原量麻黄是6钱,就是18g、胡老一般顶少用4钱,12g。凡是关节疼的有水肿,用桂枝汤,葛根汤都不如这个越婢汤加术附。但是用麻黄剂加黄芪的机会也有,但是少,真正遇到特别恶风的要加黄芪。类风湿病用越婢汤加术附汤的机会多。

4

桂枝芍药知母汤

这个专限于脚肿,如果脚肿的明显,其它不肿,主关节痛,有些变形的,用桂枝芍药知母汤可以。尤其象风湿热的这种关节痛,胡老用这个方子加石膏,迅速取效。这个方子加驱血瘀的药,最常用的就是桂枝茯苓丸。结节性关节炎,就是粗指般的,也这么用,不但用这个方子这么加像那个越婢汤,葛根汤也可以这么加,总而言之得辨证,那么以这个为多:身体羸弱,脚肿如脱,关节变形。

5

柴胡桂枝干姜汤

还有一种,身上也疼,但是不关于风湿,或者疼的不剧烈,但是没完没了的,时间相当久,或者有低烧,甚至于麻痹不仁,尤其四肢。这个胡老常用柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散,尤其有特殊并病,都好使。比如胡老曾治过一个脑血栓后遗症病人,他先得脑血栓,当时就眩晕而人事不知,住院了就不会动弹,下肢瘫痪,也疼,胡老就是用柴胡桂枝干姜汤治好的。

6

苓姜术甘汤

像这个肾着,不只是腰疼,病人还特别冷,特别沉,这个吃苓姜术甘汤就行。胡老就遇到过这么一个病人,用此汤治好了。

7

当归四逆汤

再有这个脉微细,寒腿一类的,平时不怎么的,一受寒腿就疼,这一类只是用当归四逆汤就行,寒得厉害,肚子疼可加生姜吴茱萸。这些比较少见。

风湿相搏痛无休,六经辨清有止期。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”内经还提出不少复合痹名,如行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹等,涵盖了经络气血闭塞不通所引起的疼痛或麻痹等症。后世乃至今日所通称的痹症,主要是指关节及肌肤疼痛,历代医籍所谓的风湿、历节、热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、湿痹、风湿热痹等名称多属于此。本证常见于西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱炎、皮肌炎等症。

    《伤寒论》有关痹的论述和证治很多,如第1条,第35条。《金匮要略·痉湿暍病》第20条,第21条,第387条等,多指在表的阳证,也即是太阳病。而在表的阴证,也即少阴病更为多见,如第174条,第316条;《金匮要略·中风历节病》第8条。从病位来看,痹症多见于表;从六经辨证来看,多属太阳或少阴。但有不少见于太阳阳明合病,如《金匮要略·疟病》第4条。也有见于太阳少阴合病者,如《伤寒论》第146条。

治疗痹症的方证很多,今择其要列于下:

1

葛根加术汤方证

主症:项背强痛,发热恶寒,无汗恶风,腰酸身重,苔白,脉弦滑。方药:葛根12g、麻黄9g、桂枝6g、生姜9g、白芍6g、炙甘草6g、大枣4枚,苍术15g。《金匮要略·痉湿暍病》第18条:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云:此可发汗,汗之病不愈者,何也盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去矣。微发汗是治疗痹症的重要原则,葛根汤清凉解肌,发汗,同时加入苍术利湿,这样湿从小便去,热也随湿解,使风湿俱去。发汗剂中加入利尿、利湿药,为小发汗,微发汗法,宜注意。本方用于急慢性关节炎,尤其发热无汗而恶寒甚剧,身重的急性关节炎,不问有无项背几几。多属本证。他如腰肌劳损,骨质增生,强直性脊柱炎等慢性关节病皆有应用机会。《神农本草经》谓葛根根治诸痹、痉与痛,俱得深讨。

2

麻杏薏甘汤方证

主症:周身关节痛,发热午后明显身重,或四肢关节肿,口中和或口粘,舌苔白腻,脉沉弦滑。方药:麻黄9g、杏仁6g、薏苡仁18g、炙甘草6g、亦是小发汗之法,痹症湿热明显时,更不可以发大汗退热,而是在发汗的同时利湿,本方即承此意。虽组成简单,但如方对证则疗效显著。本方证多见于急慢性风湿性关节炎而偏于湿热明显者。

3

桂枝芍药知母汤方证

主症:周身关节疼痛,四肢或膝关节肿,僵硬或肢、指、趾关节变形,头眩气短,苔白,脉弦。方药:桂枝12g、麻黄6g、白芍9g、生姜15g、白术15g、知母12g、防风12g、炮附子6g、甘草6g。 本方多用于慢性风湿、类风湿性关节炎呈现太阳少阴合病,尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者,可加生石膏。

4

桂枝加苓术附汤方证

主症:腰、膝、肘关节痛,头项强痛,或心悸或胃脘痛,汗出恶风,四肢常冷,口中和,苔白,脉弦。方药:桂枝9g、白芍9g、炙甘草9g、生姜9g、大枣4枚,苍术9g、茯苓9g、炮附子9g、痹证之中,常见外有风寒在表,里有水湿停滞之证,里有所阻,表亦不透,故不兼利其水则表必不解,若强发其汗,激动里饮,变证百出。此时唯有于解表方中兼用利湿祛饮药,始收里和表解之效。本方证不仅是外寒里饮,而具也有陷于表寒的少阴证。因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水,同时更用附子温阳强壮。胡老治疗痹证应用最多的是本方药。又当关节疼偏在一侧时,认为是瘀血阻滞,常加入少量大黄以活血通络,在其它方证见一侧偏痛时也可加用大黄,也是经验之谈。

��炎等慢性关节病皆有应用机会。《神农本草经》谓葛根根治诸痹、痉与痛,俱得深讨。

5

桂枝加黄芪汤方证

主症:长期关节疼,汗出恶风明显,四肢关节冷,或肢体麻木不仁,苔薄白,脉缓。方药:桂枝9g、白芍9g、生姜9大枣4枚,炙甘草6g、黄芪9g、本方证病在太阳,桂枝加苓术附汤病在太阳少阴。本方重在固表去湿,而桂枝加苓术附汤重在温阳祛饮,这便是黄芪,附子应用之别,很为重要,宜注意。若是由于表虚水湿邪不去,而形成的痹痛,麻木不仁,疮痍等,均有用本方的机会。

6

柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证

主症:腰髋、项背酸痛,膝软无力,心悸,心下满,自汗盗汗或下肢浮肿,苔白,脉沉弦细。方药:柴胡12g、桂枝9g、干姜6g、黄芩9g、花粉12g、生牡蛎15g、当归9g、白芍9g、川芎6g、白术9g、泽泻15g、茯苓12g、炙甘草6g、痹症以腰背酸痛为主者,多见于腰颈椎骨质增生,骨质疏松,风湿,类风湿,强直性脊柱炎等病。病位多在太阳少阳,而呈血虚水盛之证。故以柴胡桂枝干姜汤两解太少,以当归芍药散养血利水。两方合用是胡老长期临床总结出的经验。该合方对长期慢性痹证,尤其是老年人出现的血虚水盛证,适证应用,疗效突出。

思考:

小医认为胡老治痹证有三大特点:第一,注意辨六经方证,即急性风湿性关节炎,常呈现表实热证,即太阳病,治疗多用葛根加术汤,麻黄加术汤,麻杏薏甘汤,桂枝加黄芪汤等。而慢性关节痛,常呈表虚寒证,治疗多用桂枝芍药知母汤,桂枝加附子汤,小续命汤,麻黄附子细辛汤,麻黄附子甘草汤等;第二,注意养血利水,既见于风寒湿痹,也见于血痹的痹证,当血虚时水相对盛,痹痛久不去主因是血虚,故养血同时利水是治疗此种痹证的重要方法之一。胡老常用当归芍药散加于各适应方药中,当有热时加生地,养血凉血;第三,对于痹证出现的一侧疼痛,常加入少量大黄6g、起活血通络作用,临床确有实效。

来自: AB向往神鹰 > 《15.中医风湿》

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