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王联生
王联生 住院医师
好大夫工作室 中医科

千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述

论痛证

拜读湖南中医药大学医史学教授、中医临床家、“敢放清声啸杏坛”的“铁杆中医”彭坚撰著的《我是铁杆中医》,受益匪浅,眼界大开。大著字里行间透露出作者读书之广博,临床体会之深刻,学术见解之独到,治疗技术之全面,理法方药思路之清晰,中西医理论把握之准确,实属当代所出同类书中所罕见。尤其所举临床常见的七大类三十多种病证,分别系统论述其基本概念、历史沿革、中西医诊疗的比较研究、中医治法的优势所在、本人对所用方药的解析与发挥,给人一种厚重平实、旁征博引、大益临床、毫无空论玄谈之感。兹将其中“慢性疼痛”一章撷要并加评述,供读者赏析。好大夫工作室中医科王联生

痛证立论最早见于《内经》,其中不少篇章分别述及头痛、心痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛及骨痛等脉证或治法。仲景对痛证的论述已达到相当的深度与广度,为后世临床治疗痛证奠定了可靠基础。

作者遵循仲景《伤寒论》、《金匮要略》对各种痛证的认识路线与理论思考,临证时,首先确定疼痛的部位,其次辨析疼痛的性质,然后紧扣各种痛证固有的特征,能够用经方治疗的,则尽量使用经方(两书载治疗痛证方剂近70首),经方没有涉及到的,则用后世效方,经方、时方的选择与合用,一概以疗效为标准,以各家经验为参照,独具匠心地采取以疼痛部位为纲,包含“六经分证”或“汤方辨证”的方法,将痛证分为10大类型,并做到方随证出,首尾一贯,极具实用价值。

(1)头痛:太阳病头痛,属于表虚者,必恶风、汗出、脉浮缓,用桂枝汤;属于表实者,必恶寒、无汗、脉浮紧,用麻黄汤。阳明病头痛,大便秘结、脉沉实者,用承气汤。少阴病头痛,恶风寒、脉不浮反沉者,用麻黄附子细辛汤。太阴病头痛,干呕、吐涎沫者,用吴茱萸汤。此外,少阳病头痛,偏于头部两侧,可用小柴胡汤。厥阴病头痛,呈寒热错杂,可用乌梅丸。外治法则有头风摩散,用之治疗阵发性头痛。

(2)咽喉疼痛:属于少阴病二、三日,咽痛者,用甘草汤、桔梗汤;咽中痛、生疮、声音不出者,用苦酒汤;寒客少阴,咽痛、声音不出者,可用麻黄附子细辛汤。属于阴阳毒者,如咽喉痛、唾脓血、面赤斑斑如锦文,为阳毒,用升麻鳖甲汤;如咽喉痛,面目青,身痛如被杖,为阴毒,用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒。

(3)肩颈疼痛:属于寒证,表虚者,用桂枝加葛根汤,表实者,用葛根汤;属于热证者,可用葛根芩连汤。

(4)手臂疼痛:属于血痹虚劳者,用黄芪桂枝五物汤或建中辈;属于寒湿、湿热者,可选用桂枝附子汤、麻黄杏仁薏仁甘草汤等方。

(5)胸痹心痛:分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通,阴邪阻滞而“胸背痛”者,用栝楼薤白白酒汤;夹有痰饮上逆,出现不得卧、“心痛彻背”牵引性疼痛者,用栝楼薤白半夏汤,这是胸痹的两首正治方。属于轻证,出现“心悬痛”即心中空痛者,用桂枝生姜枳实汤;属于急证,出现“胸痹,缓急”即阵发性剧痛者,用附子薏苡散;属于重证,出现“心痛彻背,背痛彻心”即持续性、牵引性剧痛者,用乌头赤石脂丸;属于中焦虚寒者,用理中汤。

(6)胸胁疼痛:属于少阳病者,可用小柴胡汤;兼夹水饮者,可用柴胡桂枝干姜汤;属于气滞者,可用四逆散;属于气滞血瘀者,“其人常欲蹈其胸上”,为肝着,可用旋覆花汤;属于悬饮者,“心下痞鞕满,引胁下痛”用十枣汤。

(7)心下痛:属于热证者,“按之则痛”,用小陷胸汤;若“按之心下满痛者”,用大柴胡汤。属于虚寒证者,可用理中汤。属于上热下寒证者,用黄连汤。属于寒热错杂者,“心中疼热”,用乌梅丸。如果“心下按之石硬”,或“从心下至少腹硬满而痛,不可近者”,为结胸证,属于实热证者,用大陷胸汤或大陷胸丸;属于寒实证者,用三物白散。

(8)腹痛:分寒热虚实辨治。属于虚寒证,出现腹中隐隐而痛者,用理中汤;拘急而痛者,用小建中汤、桂枝加芍药汤;腹中“雷鸣切痛”者,用附子梗米汤;偏于胁下发热者,用附子大黄汤。属于寒疝,“绕脐痛”者,用大乌头煎;兼身疼痛者,抵当乌头桂枝汤;“腹中痛,及胁痛里急”者,用当归生姜羊肉汤。属于大寒痛,“上下皮起,出现有头足,上下痛而不可触近”者,用大建中汤。属于实热证,出现腹部疼痛、胀满、大便秘结者,根据不同情况用三物厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。腹痛偏于上腹部,用小柴胡汤;腹痛,“气上冲胸”,“往来寒热”者,为奔豚病,用奔豚汤。腹痛偏于右下腹,为肠痈。属于实证者,“按之即痛如淋”,用大黄牡丹汤;属于虚证者,“腹皮急,按之濡如肿状”,用薏苡附子败酱散。此外,妇人“腹中绞(朽字,木旁改病字头,读绞)痛”,用当归芍药散;“腹中血气刺痛”,用红蓝花酒;“少腹满痛”,经水不利,用土瓜根散。妊娠腹中绞(朽字,木旁改病字头,读绞)痛,用当归芍药散;腹痛、漏下,用胶艾汤。产后腹痛,属于虚证者,用当归生姜羊肉汤、小建中汤、当归内补建中汤;属于气滞者,用枳实芍药散;属于血瘀者,用下瘀血汤。

(9)腰腿疼痛;属于寒湿者,“腰以下冷痛,腰重如带五千钱”,为“肾着病”,用甘草干姜茯苓白术汤。“脚肿如脱”,诸关节疼痛,用桂枝芍药知母汤。脚挛急疼痛,不可屈伸者,用芍药甘草汤、芍药甘草加附子汤。

(10)周身疼痛:属于外感风寒,表虚者用桂枝汤,表虚兼气血不足者,用桂枝新加汤;表实者用麻黄汤、大青龙汤;表实里虚者,可用用麻黄附子细辛汤;表里俱虚者,用桂枝加附子汤;里虚者,用附子汤。属于寒湿疼痛者,用麻黄加术汤;虚实夹杂,“诸历节,不可屈伸疼痛”者,用乌头汤。属于风湿疼痛,风重者,用桂枝附子汤;湿重者,用白术附子汤;风湿并重者,用甘草附子汤;阳气为湿邪抑郁,“发热日晡所剧”者,用麻黄杏仁薏苡甘草汤;虚实夹杂者,用桂枝芍药知母汤。

也有学者从痛状、痛势、痛觉、主要兼证、特殊痛状等不同侧面将《金匮要略》所述内伤杂病疼痛归纳为20余种类型,反映当代痛证研究的又一种思路,对中医学术发展不无裨益,亦可参照(贾美华·菁菁园诊余笔谈·北京:中国中医药出版社,1991.1~5.)。 痛证历来被作为一种临床症状看待,其实,中医的辨证论治总是从症状入手,最后再归结到“方证”。方证之“证”与症状之“症”,既有区别,又有联系,前者必须涵括后者,后者又必然左右前者。方证之“方”虽须随“证”而设,但“证”同而“症”异者,“方”亦须随之有所变更。质言之,辨证“既要不昧于症,而又要不惑于症(孔伯华语)”,二者是辨证的统一。因此,将“疼痛”作为一个独立的“病证”进行辨治,自在情理之中。彭坚教授专辟“慢性疼痛”一章加以系统论述,我想可能也正是基于上述这一理由。

彭君所论,特色有四,首先,将话题明确限定为“慢性疼痛”,可谓用心良苦。人所共知,对于诸如脑血管意外、急性心肌梗死、急腹症等以疼痛为主要表现的急危重症,现代医学的急救技术已趋成熟,往往可以救命于顷刻,如果将这些中医的“弱项”想当然地来一番“辨证论治”,势必造成误导,无疑为科学所不容。其次,以人体上下轴为径横向划分确定疼痛部位,易为中西医乃至普通民众所接受与理解,理智地回避本与现代解剖大相径庭的脏腑经络学说,将着眼点落实到看得见、摸得着的“头、手、胸、腹、四肢”之间,恰恰体现了岐黄之学的“大道至简”精神。早在上世纪90年代就有学者同样以人体体表部位划分的方法确立炎症性疾病定位诊断,既摒弃悬而未决的脏腑经络学说,又以之区别于现代解剖定位概念,实开中医现代研究新模式(王凤岐,孙光荣主编·炎症的中医辨治·中国医药科技出版社·1990)。其三,师心仲景,摒弃杂说,非识见过人、积验丰富者所能为,因为仲景创立的证治体系与经方已为无数临床病例所证实,它的疗效与时兴的“杂凑方”不可同日而语。其四,所列八大类痛证皆从中西医的基本理论入手,简述发病学原理、病理改变特征、辨证分型标准与鉴别诊断要点、中西医治疗方法的优劣对比、历代医家痛证治验及其立法遣方选药心悟,尤其难能可贵的是作者以金针度人、博济苍生之心,毫无保留地将“夺人之长”“夺”来的“看家本领”和盘托出,使佳构更加醇美厚重,意境超迈,值得每一位关爱岐黄大业的学人一读。

现代医学对痛证亦早有关注,并已取得长足进展,目前主要着眼于周围神经所支配组织范围疼痛放射性的表现特征以助定位诊断,从痛知觉阈(痛阈)和痛耐受阈的角度进一步深入揭示疼痛神经内分泌学的分子机制,为中医痛证研究的微观化提供了新的借鉴。我们可以不无理由地预言,一个更加新颖、具有时代水准、中西合璧、实用完美的现代疼痛学将在中华大地上诞生。

【头  痛】

 常见的慢性头痛,多数是功能性疾病,如西医所诊断的神经血管性疼痛、紧张性疼痛、低颅内压性头痛等。有的头痛,是某种疾病的症状之一,如颅脑外伤性头痛、高血压脑病头痛、癫痫性头痛等。慢性头痛虽然经常发作,缠绵不休,但很少呈进行性发展,以致出现越来越重、药物难以奏效的痛苦。一旦脑部发生重要的器质性改变,如生脑瘤之类,则可能产生剧烈的、无法缓解的头痛,古代中医称作“真头痛”,所谓“手青至节,朝发夕死,夕发朝死”。这种情况毕竟是少数。

中医治疗头痛,须分外感、内伤,虚实、寒热,除此之外,妇女月经期、脑震荡后遗症,都可以出现周期性或顽固的头痛症,在治疗方面,均有其特殊的规律。

验案举隅

案例一:血管性头痛

周某,男,67岁,退休教师, 1997年7月26日初诊。

患者身体素好,多年来经常头部冷痛,终年不能脱帽,即使大热天仍然如此,起因于十余年前冬天,外出淋雨所致。经过无数次检查,三年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈,发冷发紧,得热稍舒,口不渴,大便干结,每头痛时,即头部大量出冷汗,血压升高,眼珠发红,持续半小时左右,头痛消失,眼珠红色消退,血压也恢复正常。察其面容晄白,舌胖淡,苔白腻,脉浮紧,时值夏天,仍然头戴绒帽,取帽以后,触摸其头部,感到头皮发,冷汗粘手。此为阳虚寒凝,当温阳散寒,处以真武汤合吴茱萸汤加减:

     地龙30克,砂仁20克,吴茱萸、龟板各15克,附片、白术、茯苓、白芍、 生姜、半夏、党参、 炙甘草、 白芥子各10克,麻黄、细辛各5克, 红糖30克(同煎),5剂。

      8月5日二诊:服上方后,疼痛完全缓解,精神好转。仍用原方5剂,吴茱萸改为5克,每剂加雪莲花一朵,制成蜜丸,每服10克,日二次,早晚各一次。服完一料,大约两个半月之后,疼痛不再,至今未发,冬天也无须带帽。

      原按 本案属于寒证头痛,有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机,故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病,疼痛剧烈,因而吴茱萸之用,超过常量,加红糖同煎,是出自蒲辅周先生的经验,可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊,再加麻黄、细辛、白芥子,以通阳、温寒、化痰,增强止痛的作用,其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧、额上冷汗,这是另外一种病机,为阴邪内盛、逼阳上浮所致,原方不能完全解决,故加砂仁温阳化湿,龟板、地龙潜阳,这是合用了郑钦安先生的潜阳丹。

张仲景治疗各种阳虚、寒湿的方剂,都以温阳、通阳、渗利为法,几乎没有芳化和潜镇。叶天士提出“通阳不在温,而在利小便”,首创芳香化湿之法,连对叶天士十分挑剔的徐灵胎都评价说:“治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药,疏肺气而和膀胱,此为良法”。但叶天士的芳香化湿,是针对湿热交缠而设的,而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机,创制了一首“潜阳丹”,药仅四味:附子24克温阳,龟板6克潜阳,甘草15克和中,砂仁用至30克,其辛温芳香之性,既可入脾,温化寒湿,又可入肾,纳气归原。如此病机阐释,如此组方思维,无疑对仲景学说,是一大贡献,可惜识其人用其方者不多,其代表作《医理真传》流传不广。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗,病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符,所以我合用了潜阳丹,并加地龙一味,取其咸寒润下,既可监制全方,不使其过于辛热,又有降压通便的作用,防止变生它证。

 二诊加雪莲花,是考虑到病根是因感受寒湿而起,长期不愈,又导致阳气受损,而雪莲花能祛寒湿、温阳气,能与全方融为一体。

评述  头痛一证临床极其常见,然证虽略同而成因各殊,作者直接引用西医“血管性头痛”以定名,但辨治时则“以证名病”,做到“不昧于病而又不惑于病”,这是当代中西医临床首先必须正视的一个问题——怎样做到,辨(西医)病与辨(中医)证结合,相互参照,合理取舍。该患证系阳虚寒凝、虚阳上浮头痛,以真武合吴茱萸汤、潜阳丹三方合治,5剂大效,再5剂(制丸缓服)诸证若失,体质亦复常。作者依据蒲辅周老先生经验,方中入红糖同煎,以制大量吴萸之温燥,看似平淡,实有妙义。又纳名医郑钦安所创之“潜阳丹”于方中,恰合寒盛阳浮之病机,非学养有素,深谙岐黄旨奥者焉能为,学者当识。

案例二:脑炎后遗症

    杨某,女,干部,27岁,未婚,1987年6月8日初诊。

五年前在农村实习时,曾患乙型脑炎,治愈后,留下后遗症,经常头痛,去年以来,越来越严重,每个月要痛二十余天,开始几天,尚能忍受,服用去痛片或其他中药能缓解一时,到最后几天,头痛如破,诸药罔效,只能靠注射甘露醇,降低颅压,才能缓解,舒服几天之后,病又发作,周而复始。求医无数,服药数百剂,始终没有取得根本性突破。患者面色灰暗,眼白呈现青蓝色,舌边有一、二处瘀斑,舌下络脉青紫,脉沉细,月经量多,有血块,就诊时,新的疼痛周期尚未开始。此为瘀血凝聚于脑,当活血化瘀,处以通窍活血汤加减:

    血竭、三七各20克,川芎15克,当归、赤芍、麻黄、白芥子、全蝎各10克,蜈蚣5条,上桂、细辛各5克,苏合香、安息香各3克,麝香1克,以上14味研末,装胶囊,日服3次,每次5粒,饭后服。服用一个月。

      二诊,疼痛大为好转,月经量仍多,但颜色转红,也无血块。原方加诃子15克,乌梅20克,仍为胶囊,续服一月,疼痛痊愈。

     原按 这个病案确诊为瘀血阻滞脑络并不难,因为证候基本齐备;选择通窍活血汤治疗也不难,因为是对证之方。但医生最终在使用这首方剂时,还是颇费思量。

首先,方中的麝香价格昂贵,不易求得,纯度高的更难找到,王清任说:“通窍全凭好麝香”,既然难求,有人提出用白芷,细辛代用,用在别处也许行,但在这个案例中,麝香则无可替代,因为病人患的是脑炎后遗症,只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障,发挥药效,而其他替代品难以作到。

其次,通窍活血汤是采用汤剂,对这种周期性发作的病不合适。因为在未发作阶段服用,恐药重病轻,药过其所;在发作高潮期服用,又违背了治邪当“避其锋芒”的原则,恐体内产生格拒。

因此,我选用了散剂的方式缓图,去掉原方中的黄酒,老葱,大枣,生姜,加上桂、细辛温阳温寒,三七、血竭、琥珀活血消瘀,定痛安神,麻黄、白芥子通络化痰,蜈蚣、全蝎搜涤止痛,再加苏合香,安息香,以增强麝香的通窍作用。全方虽药力雄健,但避开了桃仁,红花,三菱,莪术等破血药,以防动血,产生崩漏。

二诊加诃子,乌梅二味酸收药物,是遵循古人所谓:发中有收,张中有弛之意,以免辛散太过,便于久服。

评述 该患因脑炎后遗症致顽固性头痛,百药罔效,症情渐加。作者据“面黯、眼白青、舌边瘀络紫,脉沉”,断为瘀血阻滞脑络之头疼,处以通窍活血汤为治,当属方证的对,疗效可期。难能可贵的是,作者明确指出,方中之麝香,价昂物缺难求,有主张以白芷、细辛代之,用于别处也许行,但本例非麝香不可,因为只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障,发挥药效。可谓语贯中西,一笔点睛。同时,散剂缓图以从病性且防药过病所,又遵“避其锋芒”之训,勘称经验之谈,启人心智。

案例三:偏头痛

杨某,女,41岁,已婚,生育两胎,1975年5月15日初诊。

产后患偏头痛,长达十七年,每月疼痛的时间多至二十天以上,每天发作时,左眼先有金光闪动,接着左半边头痛,痛如刀割,如针刺,然后扩散到整个头部,变为胀痛。完全靠服用止痛片缓解痛苦,每天须服十到十五片。患者面色恍白,眼圈黯黑,舌淡微青,口不渴,大便秘结,脉象模糊,似有似无。此为痰瘀交阻,当疏肝活血化痰,处以散偏汤加减:

川芎30克,白芍15克,白芥子9克,香附子6克,柴胡、甘草、郁李仁各3克、白芷1.5克,5剂。

5月21日第二诊:患者反映:服用头道药时,疼痛程度超过以往任何一次,忍痛半小时以后,头脑格外清醒,逐渐将五剂药服完。这五天中,疼痛大为减轻,仅仅服过两次去痛片。察其面色,已比初诊时有所红润,精神也振作了许多,脉缓,舌淡,大便通畅。原方不变,续服15剂。

三十年后,患者的女儿在“百草堂”见到我,告知其母亲服药30多剂之后,头痛痊愈,至今三十年未发作。

原按 这是我初出茅庐时治疗的第一个大病。按照原方剂量开出处方时,因为川芎超出常用量,药店不肯抓药,要患者向医生询问清楚,以免出事故。我请示伯父该如何处理?伯父沉思再三,谈到他的一次教训:他曾经用张仲景的酸枣仁汤治疗一例失眠症,没有效果,后来另一医生仍取原方,只将方中的川芎加到30克,病人安然入睡。“这说明大剂量的川芎确有麻醉镇静的作用,散偏汤中的川芎超乎常量,必有所为,必有所本,不必疑虑。”伯父作如此解释,我仍然心存畏惧,给患者作了详细说明。由于预先有所准备,患者在服药时,才能忍痛坚持服完。使多年沉疴,霍然而愈。

    评述 偏头痛缠绕17年之久,依赖大量西药止痛剂只能暂缓,痛苦之甚,可想可知。作者以自拟散偏汤5剂知,1月痊,其效不可谓不神。作者指出“大剂量川芎有麻醉镇静作用”,又指出“长期头痛之人,气血奔集于上而不下行,故导致便秘,……郁李仁既可通便,又能止痛,集破血、润燥、利水之功于一身,与白芥子为对,有很好的消痰化瘀止痛作用”,言简意赅,一语中的。不难理解,证之为证必有所因,治之为治必准其证,方之为方必寓其药,药之为药必有其效,效之所生必含其理。就本案而言,证治方药几个环节,作者均掌控得恰到好处。

【颈肩 疼 痛】

颈肩疼痛,一般表现为颈项、肩部肌肉的酸胀疼痛、拘急不舒。长期从事伏案工作的人,长时间上电脑、打麻将、开车而不注意保持正确姿势的人,很容易罹患这种病。这只不过是颈椎病的一种表现形式,称作颈型颈椎病,往往处在初期阶段,不一定发生了器质性的改变。当颈椎的生理曲线变直、椎体松动、椎间盘因磨损而突出,或者骨刺压迫了一侧手臂的神经时,引起一只手的疼痛、麻木,特别是指端反应强烈,称作神经根型颈椎病。压迫了颈椎动脉时,引起一侧的头痛、头晕、视力下降,称作椎动脉型颈椎病。压迫了交感神经时,出现心慌、失眠、胸闷、咽喉堵塞不适等症状,称作交感神经型颈椎病。锥管狭窄,或者骨刺压迫了脊髓时,可以引起远端肢体的肌肉萎缩,称作脊髓型颈椎病。因为情况复杂,可以呈现出各种症状,西医总称为颈椎病综合征,而以颈型、神经根型、椎动脉型三种为多见,且经常兼见。西医治疗非常棘手,既无有效的药物可服,牵引难以解决根本问题,手术效果也不理想。

验案举隅

案例一:颈椎病,多发性脑梗死

李某,男,59岁,会计,湖南郴州人, 2000年7月4日初诊。

自诉患颈椎病十多年,三年前拍片,可见第4、5、6颈椎轻度骨质增生,颈椎生理曲度变直,有多发性脑梗塞,常年颈部发胀,头昏沉,胸懑,咽喉梗塞,时而一侧头痛,记忆力、视力下降。一周前,因吹空调,引起颈肩强直疼痛,右侧头痛头晕,畏寒,不出汗,恶心欲呕,脉浮,舌苔淡白。处方:

葛根30克,大枣、威灵仙各15克, 桂枝、白芍、 炙甘草、生姜、   苍术、羌活、香薷、厚朴、半夏、白芷、川芎、茵陈各10克,附片5克,服5剂。

7月10日二诊:药后微汗出,全身松解,要求继续服药,希望能得到根治。处以“颈椎宽松散”加减:

 炙草乌、葛根、黄芪各30克,白芷、丹参、川芎、白芍、骨碎补、天麻、诃子、僵蚕、山萸肉各15克,羌活、三七、穿山甲、威灵仙、白芥子、牛蒡子、鹿角霜、乌梅、全蝎、蜣螂、九香虫、补骨脂各10克,附片、竹蜂各5克。

以上诸药研末,为蜜丸,每丸重10克,日2次。

8月23日三诊:多年以来的头痛、昏胀大为好转,咽喉梗塞基本消失,仍精神较差,视物模糊,睡眠不好,舌胖淡,脉弦滑,再以“颈椎宽松散”加减:

附片、葛根、黄芪、水蛭、楮实子、枸杞子、紫河车各30克,白芷、远志、石菖蒲、丹参、川芎、白芍、僵蚕、骨碎补、天麻、山萸肉各、羌活、三七、穿山甲、威灵仙、白芥子、鹿角霜、全蝎、蜣螂、九香虫、补骨脂各10克,大海马1对。

以上诸药研末,为蜜丸,每丸重10克,日2次。

连续服3个月后,感觉一切正常,视力也有好转,颈椎片维持原来的结论,但多发性脑梗塞结论已被否决。观察至今,未曾复发。

原按 这是典型的颈椎病先治标、后治本的例子。治标用葛根汤加减,不用黄芪,是因汗不出;不用麻黄改用香薷,是因时处夏月,古人云:“夏月之香薷,犹冬月之麻黄也”,香薷除了能温寒解表之外,尚能祛暑利湿;加厚朴,取香薷饮原方之意;再加半夏,复取厚朴半夏汤之意,和胃止呕,消除咽部梗塞;加白芷、川芎,散寒止痛,加茵陈,清利湿热,于夏月颇宜。治本则用颈椎宽松散加减,坚持服药数月,最终取得根治的效果。

此外,我在临床发现:许多与脑部血液循环障碍有关的病,如多发性脑梗死、脑萎缩、早期老年性痴呆,可能与颈椎病颈动脉长期受压迫导致脑部供血供氧不足有关,这类患者从颈椎病着手治疗,可能是一条新的途径。本例多发性脑梗塞最后消失,即证实了这一点。

评述  颈椎病与多发性脑梗死已成为困扰当代中老年人的多发病与疑难病,目前西医只能采取对症处理与康复治疗,无有特效与根治方法。作者以辛温通络、虫蚁走窜之自拟“颈椎宽松散”,始5剂煎服投石问路,生效后原方出入为丸恒治3月,诸证悉除,更为惊奇的是多发性脑梗死征象亦消失。作者指出“多发性脑梗死、脑萎缩、早期老年性痴呆,可能与颈椎病动脉长期受压迫导致脑部供血供氧不足有关,这类患者从颈椎病着手治疗,可能是一条新的途径”。这一在实践基础上的推论,为中医治疗现代疑难病症提供了一个新思路,具有重要意义。

案例二:颈椎综合征

黄某,女,27岁,未婚,办公室秘书,2004年5月14日初诊。

患者头晕,睡眠不佳,颈椎和两肩胀痛,须捶打方舒,每伏案工作时加剧,月经来前后加重,右手指尖常发麻,工作紧张时,常出现心悸,心悸的感觉似乎直冲喉咙,几分钟之后才平息,多次做颈椎拍片和心电图检查,均未发现问题。察其面色油红,有数颗痤疮,舌苔黄腻,询其月经每提前四、五天,量多,月经来之前白带多,色黄,脉滑,此为湿热为患,处以益气聪明汤加减:

葛根50克,白芍、苡米、山萸肉、豨莶草、苍术各30克,黄柏、木瓜、茯神、香附子各15克,炙甘草、升麻、蔓荆子各10克,7剂。

5月23日二诊:服上方后,颈肩酸胀疼痛、手尖麻木、头晕、心悸、睡眠不佳均有好转,月经将来,白带增多,颜色偏黄,脸上痤疮加重,舌苔黄腻,脉滑,处方:

葛根50克,白芍、苡米、苍术、土茯苓各30克,黄柏、木瓜、金银花、蒲公英、地榆、生地、地骨皮各15克,炙甘草、升麻、丹皮各10克,7剂。

6月1日三诊:服上方白带减少,服至五剂后,月经即来,比原来推后四天,经量有所减少,五天干净,此次月经前后颈肩疼痛程度均较以前大为减轻。处方:

葛根、白芍、苡米各30克,黄柏、黄芪、木瓜、生地、地骨皮各15克,炙甘草、升麻、当归、山萸肉、苍术、龟板各10克,7剂。

以上三方,前后服两个月,颈肩疼痛诸症均痊愈,月经提前及白带多亦好转。

原按 从证候来看,本例颈椎病涉及到四种类型,即颈型颈椎病,表现为颈肩局部酸胀疼痛,神经根型颈椎病,表现为一只手臂的麻木疼痛,椎动脉型颈椎病,表现为头晕,交感神经型颈椎病,表现为心忡。患者的反应如此严重,但拍片没有发现颈椎、心脏有任何器质性改变,患者多次上西医院,都得不出明确诊断和有效治疗,情绪十分悲观。从我的临床经验来看,这一系列症状,多为颈椎松动、椎体与椎间盘衔接不严所致。拍片检查,常看不出骨质增生、心电图ST波改变等器质性变化,需要医生从经验出发,给以准确的判断。这类患者,在青少年中特别多,在得病的初中期,还不至于发生骨质的退行性改变,由于有的医生过分依赖仪器检测的结果,导致很多人被误治、失治,有的医生甚至不认为患者真的有病,建议患者去看心理医生,加重了其心理负担。本例患者表现为湿热内蕴,故一诊处以益气聪明汤去人参、黄芪,加木瓜、山萸肉、苡米、豨莶草、茯神、苍术、甘松、香附子等清热利湿、柔肝舒络、理气之品,如此加减后,疗效立显。二诊月经将来,白带色黄,与颈椎病的病机基本吻合。故仍用一诊方加生地、地骨皮、丹皮、即合傅青主清经散清热凉血,加蒲公英、地榆止带,加金银花、土茯苓消痤疮,三诊湿热减退,加黄芪、当归、龟板以益气养血、滋阴潜阳。调治两个月得愈。

评述 病发青年,说明当代颈椎病发病已趋年轻化,医界当有所警醒。该患证见多端,按西医分型,颈椎病四大类型症状各占其全,然而,中医治病的首要原则是遵循“有是证用是法(方、药)”,主张“随证治之”,切忌“眉毛胡子一把抓”、杂乱无章地堆砌药物。作者据证立法遣方,仅三诊病释,足见其临证功力不凡,同时告诉我们,岐黄之技贵在实证,其秘奥在于可见、可验、可信,治学切忌“泛舟学海,游移无边”,时代正呼唤更多如先生这样的娴熟操技之人!

【肩臂手指疼痛】

单侧的慢性肩臂疼痛,可因为落枕、负重、强力牵拉、外伤、风湿等未及时治疗而导致,主要表现为肩部或肩臂部的肌肉、关节疼痛酸胀,或单纯的手臂疼痛、麻木、抬举无力。倘若肩臂疼痛,而肩周关节僵硬,抬举困难,不能摸到自己的后头,多为肩凝症,即肩周关节炎,又称“五十肩”,常见于五十岁左右的中老年人。

本病的病机较为复杂,在外既有风寒湿气的入侵,在内又有气血亏虚、气滞血瘀、痰瘀互结等各种因素的综合作用,导致本病常虚实夹杂、久治不愈。

验案举隅

案例一:手指疼痛,抓捏无力

贾某,女,48岁,干部,长沙人, 2006年3月4日初诊。

患者两年前因冬天长时间接触冷水,未及时保暖,一个月后,右手中指冷痛,拇指、食指活动欠灵活,经中西医药物治疗,效果不显。近两个月来,拇指、食指握力显著下降,不能拿筷子吃饭,不能拿笔写字,患者担心偏瘫。检查类风湿因子不高,血压、血脂稍高,家族有脑血管病遗传史。察其体态稍丰,面色红润,右手中指稍肿,感觉温度低于其他指头,拇指及食指尚能活动,但掐捏力度不大,肌肉未见萎缩,饮食、大小便均正常,月经也无异常,舌胖淡,脉缓。此为寒湿入于筋骨,阳气受损,不能运动血行,当属痿、痹夹杂,处以《金匮》乌头汤加减:

黄芪、鸡血藤各30克,白芍15克,炙川乌(蜂蜜30克同煎半小时)、桂枝、苍术、当归、白芥子、炙甘草、生姜、大枣各10克,麻黄5克,7剂。

3月12日二诊:服上方后,中指疼痛有所减轻,仍然肿胀,拇指、食指依旧无力,舌淡,苔薄白,脉缓,转方宣痹汤加减:

桑枝50克,海风藤、天仙藤、青风藤各15克,羌活、秦艽、姜黄、当归、川芎、炙甘草、乳香、木香各10克,肉桂末2克(冲服),7剂。

3月20日三诊:服上方后,中指疼痛肿胀基本消失,但拇指、食指无力未见好转,转方补阳还五汤原方:

黄芪120克,地龙30克,当归、赤芍各15克,川芎、炙甘草、桃仁各10克,红花5克 ,14剂。

4月5日四诊:服上方后,手指欠灵活有好转,握力也增强,但进步不快,其他无不适感,脉舌同前,仍用补阳还五汤加减:

黄芪120克,地龙、刺五加、鸡血藤各30克,当归、赤芍、木瓜、山萸肉各15克,川芎、炙甘草、桃仁各10克,红花5克,14剂。

另外,大活络丸每日2次,每次1粒,用汤药送服。

4月30日五诊:服上方后,病已痊愈,患者请赐以单方,以防止复发,嘱常用豨莶草、桑寄生、黑豆各30克,红枣每日水煎代茶服,坚持半年。2007年1月,患者因为其他病来诊治,告知完全治愈,未曾复发。

原按 通过我的临床观察,临近绝经期的中年妇女,容易患手指关节肿痛,与类风湿关节炎相似,但检查类风湿因子不高,疾病发展也较缓慢,西医主要给以对症治疗,服用消炎痛等,但无法根治,本例患者就是这种情况。除此之外,患者还有拇指、食指无力、欠灵活,但时过两年,并无肌肉萎缩,家族亦无脑血管和神经方面的疾病史,西医很难给予明确诊断,治疗也无从下手。从中医的角度来看,四肢关节疼痛属痹,肌肉无力属痿,本案为痿痹并存,痹易治而痿难疗,故先从痹入手。患者明显起因于冬天感受寒湿,虽已日久,寒湿仍在,并未化热,一诊用乌头汤温寒化湿,活络止痛,待寒湿得散,中指疼痛有所减轻,则转用专治手臂疼痛的蠲痹汤,去独活,加姜黄,使其药力更集中。加天仙藤,则因其善于走手臂、消肿胀;加青风藤,则因其善于祛寒湿、治骨节疼痛。痹证已愈,则转而治痿。开始以补阳还五汤原方治之,疗效不显,而后在原方基础上,加刺五加等补气血、易肝肾之品,再配以大活络丸疏通经络,终于使痿证得起。

评述 本案以症状为切入点,以主证为终极诊断,符合当代临床诊疗思维趋势,值得提倡。作者指出:“临近绝经期的中年妇女,易患手指关节肿痛,与类风湿性关节炎相似,但类风湿标志物阴性”,也就是说西医对不能确切定名的病证只能对症处理,而中医辨证论治,则不受西医病名牵制,无论病名是否明确,都可以也必须“随证治之”。“痿痹并存”,予先治痹,后治痿,步步为营,法度森严,如期获痊。值得一提的是,采用名医何炎燊的经验方(豨莶草、桑寄生、黑豆、红枣)令患者水煎代茶饮,以防复发,说明作者善于“取人之长,为我所用”,不愧临床高手,同时说明诸多岐黄妙方尚深藏于无数医家的医籍之中,亟待挖掘。

案例二:肩周关节炎?三角肌萎缩

王某,男,54岁,银行职员,湖南湘乡人,2003年8月3日初诊。

患者五十岁左右患右肩疼痛,不能抬举、反侧,诊断为肩周关节炎,治疗两年多,服过多种中西药,用过针灸、按摩、热敷、蜡疗、蜂疗等,未见明显好转,近一年来,手臂上端的三角肌逐渐萎缩,右臂抬举疼痛无力,夜间经常因为酸胀疼痛而醒。察其面色恍白,精神欠佳,舌淡苔厚腻,脉沉滑,右肩关节处肌肉凹陷,压之不疼,患处畏冷,关节与肌肉之间有粘连,右手抬举幅度不能超过九十度,问其口不渴,长期大便秘结,另有慢性支气管炎病史,咳嗽吐痰多年,痰色白而浓。此已成沉寒积痼,当补气活血,化痰散结,处以双臂肩膊痛方加减:

当归、白芍各90克,黄芪30克,陈皮、柴胡各15克,羌活、秦艽、半夏、白芥子、桂枝、白芥子、鹿角霜各10克,白附子5克,7剂。

煎药时,先将药用冷水浸泡1小时,急火煮沸半小时,对入黄酒30克,趁热服,以饭后服为宜。

8月12日二诊:服上方后,疼痛有所减轻,夜间不至于痛醒,但仍然疼痛,不能抬举、反侧,大便稍软,但不泻,续用上方,合指迷茯苓丸,以加强化痰软坚作用:

当归、白芍各90克,半夏、茯苓各30克,陈皮、枳壳、生姜各15克,白芥子、鹿角霜、风化硝(兑入)各10克,白附子5克,7剂,煎服法同前。

8月20日三诊:服上方后,连续三天腹泻,每天四、五次,后几天每天两、三次,拉出粘液状稀便,泻后感到全身畅快,咳嗽吐痰减少,手臂疼痛显著减轻,抬举、反侧幅度增大,续用上方,再合阳和汤,用丸剂缓图,处方:

鹿胶、半夏、紫河车、黄芪各50克,熟地、当归、白芍、肉苁蓉、麻黄、白芥子、陈皮、茯苓、穿山甲、牵牛子、炙甘草各30克,木香15克,上桂10克,大海马1对,蛤蚧1对,蜜丸,日2次,每次10克,饭后开水送服。一料药大约可服两个月。

服两料药丸后,肩关节疼痛完全消失,抬举自如,萎缩的肌肉已经充盈,病告痊愈。

原按 本例患者最初确定为肩周关节炎,从年龄和症状表现来看,是符合的,但按照肩周关节炎的自然规律,一般半年到一年,可以不药而愈,患者治疗两年未获疗效,并且引起手臂上端的三角肌萎缩,很难用肩周关节炎的病机予以解释,故直到治愈,这个病例西医并没有给出一个令人信服的诊断。一诊按照治疗肩周炎的常规方法,用《辨证录》双臂肩膊痛方加减,以作试探,效果不显。二诊考虑到该病从风寒、寒湿、瘀血的角度论治,已经服药不少,疗效不显,恐循常法难以取效。中医有“怪病多生于痰”之说,故去掉原方中的风药,合用指迷茯苓丸,重点从痰论治。指迷茯苓丸出自《百一选方》,以茯苓、半夏、枳壳、风化硝、生姜五味药为丸,治疗“痰浊阻于经络,臂痛不能高举,或转动不利,或筋脉挛急而痛,或背上凛凛恶寒,或痰多气喘,脉沉细”。很明显,这是一首从痰论治手臂疼痛的专方,所述证候,与该患者手臂疼痛不能抬举、咳嗽吐浓痰、舌苔厚腻,脉沉滑基本吻合。一诊方中的风药羌活、秦艽可去,而血药当归、白芍当留,因为病久已入血络,况且化痰之品多燥,易伤阴血,不能顾此失彼。二诊思路正确,故数剂之后,凝聚于中焦的顽痰化作粘液从大便泻出,手臂疼痛立消,抬举自如。三诊以阳和汤为主方加减,用熟地、当归、白芍、肉苁蓉补肝肾,养精血,鹿胶、海马、蛤蚧、紫河车等血肉有情之品益精髓,起痿废,肉桂温阳,黄芪、炙甘草补气,木香理气,仍用麻黄、白芥子、陈皮、茯苓、半夏、牵牛子、穿山甲活血,化痰,软坚,散结,使补而不滞,气血流通,痰湿得化,最终痊愈。

评述 证似肩周炎而久治无效,作者初诊以《辨证录》双臂肩膊痛方加减试治不应,二诊一改常法之囿,直取“怪病治痰”思路,巧用《百一选方》指迷茯苓丸获效,三诊主以《外科证治全生集》阳和汤合原方出入制丸缓图,两料药诸症悉除,肌肉盈,病告愈。本案给我们的启示有三:(1)对于任何病证的诊断,首先当处理好中西双重诊断的分合关系,西医能明确诊断时,中医辨证理应加以参照,但西医诊断不明时,中医辨证应“我行我素”,不必纠缠它究系何“(西医)病”;(2)常法治常病,可称“中医”,妙方愈“怪病”方为“上医”;(3)一方之立“必有所为,必有所本”(中医临床家彭崇让语),案中所用二方皆出自名家之手,视之为“经方”当之无愧,而时下流行的杂凑方,面对此案,岂能不相形见绌。

【心胸疼痛】

见于心胸部的慢性疼痛,多为冠心病心绞痛。由于冠状动脉供血不足,心肌一时性缺血、缺氧,导致胸骨后以及左臂区内侧产生牵掣痛。典型的心绞痛,表现为心前区突然发作剧烈的疼痛,疼痛的特点多为钝痛,伴有紧缩感、堵塞感,恐惧感,疼痛向左肩臂反射,数秒钟或数分钟后消失,常见于四十岁以上的脑力劳动者,多由于劳累过度或情绪激动而诱发。在典型的心绞痛发作之前,有的患者心胸区长期有隐痛、沉闷、憋气等不适感,由于疼痛的性质不明,部位不准,界限不清,心电图检测未发现器质性的改变,而耽误治疗。

心绞痛在《素问·谬刺论》中称作“卒心痛”、“厥心痛”,在《金匮要略》中,称之为“胸痹”。《金匮要略》有“胸痹心痛短气病”专篇,认为其病因、病机为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,乃本虚标实之证,其症状特点有“胸背痛”、“胸痛彻背,背痛彻胸”、“喘息咳唾,短气不足以息”、“胸满”、“气塞”、“不得卧”、“胁下逆抢心”等症,并指出“胸痹缓急”,即胸痛有时缓和,有时剧烈发作的发病特点。《金匮要略》还提出了温寒通痹、化痰去湿、温阳补虚等重要治疗原则和九首有效的治疗方剂,对后世有深远的影响,至今仍然有指导意义和临床使用价值。

验案举隅

案例一:冠心病,心绞痛

于某,女,69岁,教师,长沙人, 2005年11月9日初诊。

患者十年前确诊为冠心病三期,心电图检查ST波改变,血脂、胆固醇长期偏高,反复发作心绞痛。过去心绞痛时,服丹参滴丸、救心丸很快缓解,近年来,效果越来越差,由于心绞痛频发,最近一年,每个月须进医院抢救一、二次,初诊时,刚出院两天,患者有慢性胃炎、慢性胆囊炎史,胆囊已切除。察其面色潮红,精神疲惫,少气懒言,动则气喘,询其睡眠不佳,终日心忡,心胸部隐隐闷痛,严重时,剧烈绞痛,汗出,头晕欲倒,口苦,舌红,胖而有黄腻苔,手足冷,脉沉细涩。此为寒热错杂,虚实夹杂,以虚为主,处以双解泻心汤加减:

    红参须25克,附子、麦冬、茯神、石斛各15克,五味子、远志、郁金、栝楼皮、半夏、枳实、甘松、琥珀(布袋包煎)各10克,黄连、合欢花各5克,14剂。

11月25日二诊:服上方后,感觉精神好转,走路比以前有力,睡眠也有改善,心绞痛似乎要发作,但未发作,隐痛仍有,手足转温,口苦减轻,舌苔薄黄,脉沉细。原方略作调整,续服14剂:

红参须25克,附子、麦冬、茯神、石斛、枣仁各15克,五味子、远志、郁金、栝楼皮、半夏、枳实、甘松、琥珀(布袋包煎)各10克,莲子心6克,14剂。

12月12日三诊:服上方后,患者已经连续一个月心绞痛未发作,精神状态大为好转,每天散步、做一些日常家务,仍感精力不足,劳累时,胸部偶尔闷痛,舌胖淡,脉沉细。上方加减为丸缓图:

紫河车、仙灵脾各30克,红参须25,三七20克,附子、麦冬、茯神、耳环石斛、枣仁各15克,莲子心、五味子、远志、郁金、栝楼皮、半夏、枳实、甘松、血竭、琥珀、丹参各10克,蛤蚧1对,蜜丸,日2次,早晚各1次,每次10克,饭后开水送服。一料药大约可服一个月。

患者服上方一年多,病情一直稳定,心绞痛基本未发作,能够料理自己的生活,胜任轻微日常家务。

原按 冠心病心绞痛,西医的常规药物是硝酸甘油片,中医每每以活血化瘀为治,救心丸、丹参滴丸为常用的中成药,该类中西药使用方便,见效快,缓解疼痛的作用大,对避免心绞痛患者猝死或心血管的进一步损害,起了重要作用。然而,我认为,这只是治标之法,非治本之途。瘀血阻滞,或痰瘀阻滞,这是心绞痛形成的标,其本是心脏之阳气虚、气阴虚、气血虚,元气无力推动,血行不旺不畅,才导致痰瘀停滞,引发心绞痛。从西医的角度来看,冠心病心绞痛的患者往往伴有心肌劳损的病史。《金匮要略》胸痹篇中治疗心绞痛的处方,既有理气化痰的“栝蒌薤白半夏汤”以治标,又有温阳补气的“人参汤”以治本,这就给我们提供了一种该病须标本兼治的宝贵思路。本案患者长期服救心丸、丹参滴丸,开始虽然能够缓解一时之痛,但并没有阻止疾病的发展,而且效果越来越差,最终每月须到医院抢救,生存质量下降,不能不说,这是长期以来只治其标,忽视治本的结果。初诊所见到的状况,已是寒热虚实错杂,幸而心绞痛处于缓解期,标实尚不严重,故急投双解泻心汤,以治本为主。患者虽然有口苦、舌苔黄腻等内热之象,但不可过于看重,以至于不敢用温药,这可能是患者历来有慢性胃炎、慢性胆囊炎所致,方中的黄连,可清心、胆、胃热,即为此而设,用量宜轻。方中重用附子、人参,合麦冬、五味子、石斛,温阳、益气、养阴而治本,远志、茯神、郁金、合欢花宁心而调神,栝楼皮、半夏、枳实化痰理气,甘松、琥珀活血止痛。二诊守原方不变,但以莲子心代替黄连,枣仁代替合欢花,因为莲子心善清心经之虚热,不若黄连之苦燥,枣仁同样可安神,兼有补肝养心的作用,使得全方进一步朝治本的方向靠拢。三诊加三七、血竭、蛤蚧、紫河车、仙灵脾,加强活血化瘀,温阳补肾两个环节,为蜜丸缓图,则使频繁发作的心绞痛终于全部缓解,长期稳定。

评述 直接采用冠心病、心绞痛作为病证名诊断,中西医皆可接受,以仲景“栝楼薤白半夏汤”治其标,以“人参汤”治其本,更显得直白畅达,一目了然,如此“现代中医”的表述正是仲景学术原生态的精神体现,也是对当今学界过分偏重“名词”考证与解说的“咬文嚼字”之风的一种反叛,这是本案给予我们的一个感悟。病史长达10年之久的老年冠心病人,作者以价廉天然的“草根树皮”终起沉疴,说明对某些疑难顽症的治疗,中医疗效较之西医并不逊色,这又是本案给予我们的一个启示。

案例二:风湿疼痛,冠心病,胸闷痛

张某,女,52岁,干部,长沙人,2005年1月12日初诊。

患者全身关节肌肉疼痛,胸闷痛,头痛,头晕,畏冷,检查有冠心病、颈椎病,脑供血不足。自述从1999年子宫肌瘤手术后即如此,每遇天冷或变天加剧。察之面色恍白,舌胖淡,苔薄白,脉沉细弱,此为阳气虚弱,不能温煦周身,当温阳散寒,拟用改订三痹汤加减:

栝楼皮25克,黄芪、白术、白芍、丹参、红枣各15克,炙川乌(加蜂蜜30克先煎一小时)、桂枝、红参、茯苓、当归、川芎、防己、薤白、半夏、生姜各10克,7剂。

2月5日二诊:上方服14剂后,感到全身转暖,身痛、头痛均消失,无口干、咽喉疼痛等“上火”之象,效方不改,续服14剂。

9月26日三诊:间断服上方,情况一直平稳,五天前因受寒,又出现怕冷,头痛,头晕,颈胀,恶心,欲呕,胸闷痛,有痉挛感,全身肌肉关节疼痛,仍用上方加减,汤、散并投:

葛根、茯苓、泽泻各30克,苍术、黄芪、白芍、红枣各15克,桂枝、附片、当归、炙甘草、川芎、生姜各10克,14剂。

九节菖蒲、香附子各60克,红参50克,三七、琥珀、丹参、血竭、丹参、茯神、苍术各30克,鸡血藤、远志各15克,鹿茸10克,  研末,每日3次,每次3克,饭后开水送服。

患者按照以上药方,以散剂为常服药,偶尔服几剂汤药,至2007年3月,始终状况良好,身痛、头痛、胸闷痛均未发作。

原按 本案全身关节肌肉疼痛,怀疑有类风湿性关节炎,做过各种检查,最终被排除,但多年来,只能靠每天服解热镇痛药物以缓解疼痛,又因为胸闷痛、头痛,检查为冠心病、颈椎病,服各种治疗心脑血管疾病的西药,均无法消除疼痛,以至于患者对治疗几乎丧失信心。从中医的辨证角度来看,病因起于妇科手术之后,气血大亏,又素体阳气不足,故每遇天冷或天气变化则加剧,从脉舌观察,与上述病机相吻合,故一诊用《张氏医通》改订宣痹汤。此方托名于《妇人大全良方》三痹汤,实则张仲景的乌头汤、黄芪桂枝五物汤、真武汤、防己黄芪汤等方的合方,纯走阳刚的路子,是温阳益气、祛除寒湿,宣痹止痛的效方,合栝蒌薤白半夏汤以宣通心胸的阳气。方证相符,故患者服后感觉舒畅,间断服用长达半年。二诊因为颈椎病发作,稍作变通,用桂枝加葛根汤、茯苓泽泻汤加黄芪、苍术、附子之类,仍然以温阳、祛寒、利湿为治,并以蒲辅周先生的双和散加鹿茸以温阳、苍术以燥湿,把重点放在心脑血管疾病方面,长期服药,得以痊愈。

评述 患者积风湿疼痛、冠心病、颈椎病于一身,西医暂置风湿、颈椎病于不顾,先从冠心病入手治疗,虽符合医学的原则,但诸证依然。作者辨证求因,谨守病机,用《张氏医通》改订宣痹汤,“一石三鸟”,方证相符,守法守方,效果渐显,二诊以变通之法急应颈椎病之作,并加强温通扩冠之品以治心阳痹阻之本,证辨法定,方准药精,喜收全功。笔者曾以大剂参附龙牡汤加味,治愈一六旬男患,心梗史5年,脑梗史3年,阳气脱失、气短汗泄、阴冷如冰之重证,一剂知,五剂大效,月余近痊,后以丸剂缓图,至今已15年,病情稳定。坚信,中医不仅能治病,而且能治大病、重病、疑难病,关键在于——我们必须下真功夫、花大气力将中医精髓继承下来并传递下去!!

【腹  痛】

按照中医对人体部位的分类,腹部可分为胃脘部、胁肋部、脐腹部、少腹部四大区域,本节讨论的腹痛范围,主要是在脐腹部,即胃脘以下,以肚脐为中心三寸左右的范围。少腹疼痛,主要出现于妇女的痛经、妇科慢性炎症、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、输尿管结石等,在以后的有关章节介绍,不列入本节讨论的范围。

中医对腹痛的辨治,大致可分为寒实、虚寒、实热、食积、虫积几大类。

验案举隅

案例一:神经性腹痛?十二指肠溃疡,贫血待查

董某,男,11岁,广州人, 2004年12月21日初诊。

患者七岁前能吃能睡,发育正常,三年前开始腹痛,经常发作,频繁时,每天发作四、五次,每次几分钟到十几分钟不等,休息半刻,可自动缓解,疼痛的部位主要在肚脐周围,多为痉挛而痛,血色素较低,只有8克左右,做过多次检查,排出地中海贫血、蛔虫症,近来查出有十二指肠溃疡,服用治疗溃疡的西药仍然不见疼痛好转,服用铁制剂也不见血色素上升,特从广州来长沙求治。察之面色恍白,眼圈发青,形体消瘦,精神尚可,胃口不佳,腹部柔软,压之无痛感,素来大便干结,有时须服泻药才能解出,现已两天未解,腹胀,小便黄,舌胖淡苔黄腻,脉弦缓。此为食积所致,当先用消法,处以保和丸加减:

炒麦芽、炒山楂各15克,神曲、莱菔子、茯苓、连翘、炒白术、藿香各10克,陈皮、半夏、胡黄连各5克,5剂。

12月27日二诊:服上方后,胃口稍好,大便每天一次,气臭,仍然阵发性腹痛,每天二、三次,舌苔已净,舌质白而胖淡,脉缓弱。中焦虚证已显,当温补气血,处以黄芪建中汤加减:

黄芪、生白芍、饴糖各30克,大枣15克,炙甘草、生姜、蒲公英各10克,桂枝6克,三七片3克,7剂。

2005年1月5日三诊:服上方后,胃口转佳,大便通畅,七天中腹痛仅仅出现一次,原方加当归10克,续服30剂。

2005年3月份,患者按上方服药50余剂,腹痛再未出现,十二指肠溃疡已排除,血红蛋白正常,面色白里透红,体重增加5公斤,食欲、大小便均正常,舌淡红无苔,脉弦缓,病已痊愈,嘱不必再服药。

原按 本例不明原因的腹痛、溃疡、贫血三种疾病集中在一个患儿身上,西医在治疗上有一定困难,故长期未能痊愈。儿童不明原因的神经性腹痛,用《伤寒论》芍药甘草汤、小建中汤一般皆有效,从本例患儿贫血、面色恍白、眼圈发黑等全身证候来看,呈现一派虚证,属于《金匮要略》所说的“虚劳”,当用黄芪建中汤、当归建中汤,但初诊时,见患者舌苔黄腻,用建中汤又有所顾忌,仔细询问患者父母,平常不见此种舌苔,意识到应为旅途活动过少,食积于胃肠所致,故暂用保和丸消食,加藿香化湿,胡黄连泻下。二诊时见舌苔退净,舌质白而胖淡,虚证本质已露,始用黄芪建中汤加减,因西医检查有十二指肠溃疡,故加蒲公英清热消痈,三七活血止痛。三诊守方不变,坚持数十剂,终于使得这一复杂的病例治愈。

评述 虽年幼而积三病于一身,迭治三载不效,当今中西医整体临床水平由此可见一斑。作者仅仅抓住主证,成竹在胸,然由于患儿旅途静坐致食积苔腻,故先予消导通便,标证去则径取建中法,仅三诊诸证悉除。我们从本案中可领悟到:(1)病变万端而证治有定,只要方证相应,则效如桴鼓,这是中医取效的真谛所在。目前中医之所以遭受诟病多多,中医医疗市场每况愈下,症结何在?主要与学术失范,技术失传相关;(2)急则治标,缓则治本,作者为我们做出了示范;(3)案中蒲公英、三七之用,一为效法先贤章次公,一为彭君所创得自老中医周佑仙,皆大益于中医临床,不应小觑。

案例二:癔病?神经官能症?

杨某,女62岁,河北人,长沙市某省级医院医生,2004年5月3日初诊。

患者阵发性腹痛三十余年,每次发作,均因受寒而起,发作时,脐周绞痛,感觉有股寒气向上攻冲,心慌,头晕欲倒,一天之中,可以出现四、五回,每次几分钟到十几分钟不等。中年时,每年发作二、三次,近年来,发作频繁,有时一个月发作三、五次,每次发作过后,疲惫不堪,几天才能恢复,做过胃镜、肠镜、B超、心电图、CT等各种检查,除了有窦性心率不齐、早期动脉硬化之外,未见其他器质性病变。察其面色发青,嘴唇发绀,精神疲惫,头晕,身痛畏冷,舌胖淡,苔白厚,口苦,脉弦紧,一小时以前刚发作过一次。此为寒湿积结于内,不能宣泄,发为奔豚气,急用五积散温散:

生姜15克,五积散每次10克(布袋包煎),红枣5个,煎10分钟,趁热服,日3次,盖被取微汗。

5月4日二诊:昨日服上方后,三度汗出,身痛已除,已不怕冷,腹痛未发,心中感觉舒畅,仍然精神疲惫,偶有心慌,头晕,面色已恢复正常,舌淡,苔薄白,脉弦。当温阳活血,拟用奔豚汤合苓桂甘枣汤加减:

苍术、大枣各30、生姜、合欢皮、茯神各15克,当归、白芍、桂枝、半夏、炙甘草各10克,川芎5克,10剂。

5月15日三诊:服上方后,腹痛未发,其余尚可,惟精神仍感疲惫,脉舌同前,上方加黄芪15克,生姜10克,白芍加至30克,10剂。

服10剂后,病情稳定,遂停药,跟踪至今,病未复发。

原按 患者自己是西医,由于查不出器质性疾病,被当作“癔病”、“神经官能症”对待了几十年,也未曾得到有效的治疗,年轻时,患者只要注意保暖御寒,可以减少发作,一旦发作,则喝点生姜、胡椒、红糖水之类,以求对付过去。进入中老年阶段,发作越来越频繁,促使患者不再去查病因,转而找中医治疗。本病根据其证候表现,当属于“奔豚”病,《金匮要略》“奔豚气病篇”云:“师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。”“师曰:奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”从病因来看,患者的得病与发作,每每同受寒、寒湿内积有关,而并非第一条、第二条所说的“惊发”、“惊恐”等情志因素,从证候来看,同第三条所述基本相同,只是本案表现为身痛怕冷,而非往来寒热,本案以腹痛为主,而非一般奔豚病的气冲咽喉为主,这是由不同的病机所导致的差异,不可径用奔豚汤原方。故一诊先用五积散散寒祛湿解表,以治其标,二诊用奔豚汤加减化裁合茯苓桂枝甘草大枣汤以治其本,防止复发,奔豚汤去柴胡、黄芩,加苍术,即不把重点放在疏肝解郁上,而放在温化寒湿方面,茯苓桂枝甘草大枣汤在《金匮要略》条文中为“发汗后脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”,即有预防复发的作用,故两方合一,将治疗与预防结合在一起。三诊加黄芪、生姜、加重白芍,取黄芪建中汤之意,因本案以腹痛为主,毕竟与寻常奔豚病有所不同,故当有所偏重。由于方证相符,数十年顽疾,一诊见效,三诊痊愈。

评述 病人身为西医,而被顽固性腹痛折磨竟达30余年,不能自治也未能为他治,不无遗憾。西医对未能查出器质性病变者,往往冠之以“癔病”、“神经官能症”,这既是无奈之举,又是从一个侧面说明西医对中医病证名诊断科学性的一种认同。该患证候与中医“奔豚病”(应该说“病”即“证”)吻合,作者按此证立法处方,一诊效,三诊愈,令人叹服。本案再次告诉我们,中医的病证描述是客观实在的,治疗只要方证相应,效果又是有目共睹的。笔者由此想到,西医诊断的视野往往只落在器质与功能(B)两点上,不免失之局限,而中医本能地注意到器质性病变之前功能(A)的改变,更具科学性。大医家张景岳认为“(百病所生)莫不由气行之失序”,医哲祝世讷先生指出,疾病的发生“首先是功能(A)发生改变,发展下去才出现器质性改变以及由其引发的相应功能(B)的改变”,并主张“医学的视角应向器质性病变之前(功能A,也可说是解剖学之前)开拓,向病理后深入”,这一论点无疑是医学思维方式的革命,更是对当今医学理论信条的颠覆,已引起学界的高度关注与共鸣,必将发挥强大的理论指导作用。

【痛 经】

痛经是妇科的常见病,特别是青年未婚妇女,发病率很高,临床以行经前或经期少腹及腰部疼痛为主症,其主要机理为气血运行不畅所致。只要月经周期尚准,最简便有效的方法是每次来月经之时,提前两、三天服用佛手蛋【1】,每天一次,共服五天,连续服两三个周期。此方对于未婚妇女原发性痛经效果很好。

如果痛经属于热证,即月经周期正常或前后不准,小腹疼痛较为严重,且有烦躁、、乳房胀痛、口苦、舌苔黄、脉弦数等热象,宜用用宣郁通经汤【2】。缓解后,用生龙活虎丹【3】为丸,连服数月以善后。

如果痛经属于寒证,往往经行错后,经色暗淡或紫暗夹有血块,经将行小腹疼痛剧烈,唇面发青,汗出肢冷,甚至呕吐,舌胖淡,脉弦紧者,当用温经散寒、补血化瘀之法,虚证宜用《金匮要略》温经汤【4】,实证宜用《医林改错》少腹逐瘀汤【5】。

如果患者体质肥胖,平时带下量多,色白质稀,以致痰温郁滞胞宫,经行不畅而小腹胀疼者,常用温肾健脾、养血舒肝之法,以附子汤合当归芍药散【6】治之。

如果每次痛经伴随有大量白带,颜色偏于黑褐色,腹中绞痛,多为经期淋雨、受寒、误食生冷所致,属于寒湿凝聚,宜用温脐化湿汤【7】。

如果月经干净后,小腹绵绵而痛,脉虚细者,此属经后血空虚,筋脉失养之故,宜用调肝汤【8】。

此外,有一种“脱膜痛经”,疼痛十分剧烈,以未婚青年女性为多,皆起于月经初潮期,腹痛多发于行经的第二、三天,有大小不等的瘀血块及膜状物随同经血脱落而出,待块物落出后,腹痛渐减,已婚者则多不孕。脱落之膜经病理检验为异常增生的子宫内膜,遂有“脱膜痛经”或“膜样痛经”之称。当治以活血化膜、理气止痛或祛瘀止血止痛,可用朱南荪化膜汤【9】。

验案举隅

案例一:原发性痛经

成某,女,17岁,长沙某中学高三学生, 2001年4月25日初诊。患者自13岁来月经,每次均在第一天疼痛不已,无法上课,须卧床休息,月经周期尚准,经期五天,有少量血块。西医检查有子宫发育不良,曾经吃过数十剂中药,不见疗效。患者厌倦服药,勉强来就诊。察其面色无华,舌淡,脉细,每次月经来时,即便秘严重。处以佛手蛋,嘱其来月经时,提前四、五天服,平常不服。

当归、黑豆、桑椹子各30克,生姜、川芎、枸杞子各15克,大枣10个,红糖30克,鸡蛋一个,煎好药后,兑蜂蜜30克,每天1剂,服5天。

另外,乳香、没药、花蕊石、血竭、三七各2克,研匀,装胶囊,分5天以药汁送服,每次5粒。

5剂药服完后,疼痛大减,可以去上课,血块极少,大便亦通畅。嘱第二个月经周期仍然照原方服。第三个月经周期即去胶囊,只服佛手蛋,半年后,痛经完全消除,且容光焕发,子宫发育不良已被排除。

评述 痛经发生率系妇科病证之首,而中医治疗之疗效敢称一绝。本患为痛经所困,体弱便秘影响上学,痛苦可知。作者以佛手蛋(可视为药疗加食疗)、汤剂、胶囊三箭齐发,一诊痛减便畅,照常上课,三诊仅服佛手蛋,半年后证除体丰,足可令人叹为观止。

案例二:痛经,卵巢囊肿

刘某,32岁,湖南郴州人,营业员,已婚,小孩五岁,2001年11月21日初诊。患者月经紊乱已经三年,每次月经均错后一周左右,来时小腹胀痛,量少,颜色黯淡,时有血块,手足不温,面色晦暗,头晕,舌淡,脉沉涩,2001年9月,B超检查左侧有卵巢囊肿,约4.2×3.0×2.8cm。处以温经汤加减:

当归15克,白芍、川芎、丹皮、阿胶(蒸兑)、  麦冬、桂枝、党参、生姜、半夏、炙甘草、三棱、莪术各10克,吴茱萸5克,7剂。

患者因为路途较远,复诊不便,连服本方50余剂,中间两次来月经,均只有轻微疼痛,手足转温,精神较以前好,两次月经中间的间距为31天,2002年3月4日,B超检查已不见卵巢囊肿。

评述 月经紊乱,量少色黯有块,伴少腹胀痛,舌淡脉沉而手足不温,温经汤本为的对之方,守方恒治月余,经期复常,腹痛微,手足温,更可喜的是卵巢囊肿已销声匿迹。本案告诉我们,中医不仅善于治疗功能性疾病,对某些器质性病变也能逆转,其奥秘何在?那就是——“方证相应”。

【腰 腿 疼 痛】

慢性腰腿疼痛,常见于中老年人和体质较虚弱之人,如果没有伴随腿胫的浮肿,多为中老年骨骼系统的退行性病变。开始发生时,只是一般的腰肌劳损,很难查出骨质的病变。以腰部酸软、酸胀,不能任力,喜欢坐卧,喜温喜按,久立行走加剧,天气变化时不适为主。年深日久,则可能查出有骨质增生、椎间盘突出或膨出等器质性改变。疼痛也由局限于腰,延伸到腿部,引起一侧腿部的酸胀疼痛,这时由于椎体容易松动,患者在受寒、扭腰、动作不慎的情况下,可突然出现剧烈腰痛的症状,即闪挫疼痛,俗话叫“闪了腰”或“榨了腰”。如果腰椎的改变压迫了坐骨神经,则沿着坐骨神经的走向,从臀部开始,一直到后脚跟,发生剧烈疼痛。

显而易见,这种病多为虚实夹杂。中老年肾气转衰,督脉虚损,耐劳、耐寒、适应气候变化的能力下降,痰淤阻滞于经络,在治疗方面,必须考虑到扶正祛邪两个方面。

验案举隅

案例一,腰椎间盘膨出,伴骨质疏松,骨质增生

沈某,女,82岁,辽宁人,某机关离休干部, 2003年11月9日初诊。

患者八年前诊断为骨质增生、腰椎间盘膨出,近年来,又发现有骨质疏松症,腰痛,腿疼,走路费力,日益加重,西医认为无法进行手术,也没有其他特效的治疗方法,建议经常服用有机钙,疼痛时,服炎痛喜康、布洛芬等,可以减轻痛苦。三天前,突然出现腰腿部剧烈疼痛,从右边臀部一直痛到脚后跟,痛如刀割,西医诊断为坐骨神经受压,注射止痛针剂无效。察其面容紧张痛苦,呻吟不止,卧床不起,转侧不能,已经三天未解大便,舌淡无苔,脉弦紧。此为闪挫疼痛,当活血通络止痛,拟用复元通气散加减:

木香、白芍各30克,延胡索20克,牵牛子、炙甘草各15克,穿山甲、陈皮、全蝎、乳香、没药、红参、附子各10克,蜈蚣2条,

2剂。每次煎药,以黄酒30克同煎,日2次,饭后服。

11月12日二诊:服上方一剂后,解大便二次,疼痛减轻大半,服2剂后,大便1次,疼痛十去其九,现感觉腰腿无力,微痛,舌淡,脉弦缓。当补肾健腰,强筋壮骨,先服煎剂,拟用青娥丸加减:

鸡血藤30克,核桃肉、肉苁蓉、白芍、木瓜各15克,杜仲、续断、补骨脂、巴戟天、菟丝子各10克,7剂。

11月20日三诊:服上方后,感觉尚好,已能下床走动,但腰腿仍然乏力,走路时仍然疼痛,饮食、大小便正常,急于恢复正常。告知患者:腰椎间盘膨出、骨质增生、骨质疏生等,属于老年退行性疾患,非几剂煎药可以痊愈,修复骨质需要较长时间,须以丸剂缓图,拟用百损丸加减:

鸡血藤60克,补骨脂50克,骨碎补、杜仲、怀牛膝、续断、肉苁蓉、当归、土鳖、菟丝子、山萸肉、紫河车各30克,三七、琥珀、血竭、穿山甲、鹿角霜各15克,沉香10克,大海马1对,蜜丸,日2次,每次10克,饭后开水送服。一料药大约可服一个半月。

2004年2月,服完一料药后,患者自行来诊,感觉腰腿有力,已很少疼痛,对完全治愈充满信心。告知仍然须注意:不能受寒,不能提重物,不能做弯腰踢腿等运动,只要能达到生活自理即可。原方鹿角霜改鹿茸10克,加地龙30克,续服一料。

患者遵医嘱,安心长期服药,腰腿疼痛未发作,至今仍然健康,起居活动自如。

原按 中老年腰椎椎间盘滑脱、突出、膨出,骨质增生、骨质疏松等,属于腰椎退行性病变,手术效果不佳,牵引等物理疗法作用有限,西药能止一时之痛,但时间一长,产生耐药性,止痛效果降低,况且无法阻止其继续发展,特别是一旦膨出、增生的骨质压迫坐骨神经,则从臀部到脚后跟产生难以忍受的、放射性的剧烈疼痛,即中医所说的“闪挫疼痛”,多因受寒、外伤、弯腰、侧身不当所引起,一诊治疗方剂以复元通气散为主。方中加大木香的剂量以理气止痛,加白芍,合炙甘草以缓急止痛,加乳香、没药,合延胡索以活血止痛,加蜈蚣、全蝎,合穿山甲以搜涤经络止痛,加人参、附子益气温阳、补虚止痛。患者三天不大便,这是疼痛症常有的情况,通便是止痛的一个重要环节,方中有牵牛子可利水泻下、通便止痛。总之,经过这种调整组合,使得本方止痛效果极快极佳。二诊用青娥丸加减,补肾、强筋壮骨,选汤剂以资过渡,三诊以百损丸加减,治本为主,标本兼治,在二诊原方中已有的补肾强筋壮骨药物的基础上,再加入菟丝子、山萸肉、紫河车、大海马、地龙、鹿茸等大队补益肝肾药,帮助骨质疏松的改善,加穿山甲、鹿角霜、等软坚散结之品,以助骨质增生的消除。经过几个月甚至几年的坚持治疗,这种老年骨质的退行性疾病得以缓解,不再发展,患者摆脱了疼痛的折磨,获得了高质量的老年生活。

评述 腰椎间盘突出,伴骨质增生现已成为中老年人的常见病,其发病率与年龄的增长呈正相关,而西医的对症治疗或手术治疗效果有限,因此,这既向中医提出了挑战,也为中医提供了施展身手的空间。此案年高病重,痛苦莫言,作者以名方复元通气散改成“汤者荡也”之汤剂,一剂便通痛减大半,2剂痛去其九,再以青娥丸,补肾壮骨治其本,后以百损丸加减,遵“丸者缓也”之旨,长期服用,竟起居活动自如。作者所创“多法止痛”,并指出“山甲、鹿角霜软坚散结而抑制骨质增生、消溶骨刺”,非经验有得,难出此言,必有益临床,泽惠苍生,其功莫大。

【肢 体 疼 痛】

四肢关节肌肉疼痛和身体疼痛,多见于风湿性关节炎和类风湿性关节炎,古代通称为痹证。《素问· 至真要大论》说:“风寒湿三气杂至,合而为痹也,风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”。“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”按《素问》的风、寒、湿、热分为四种痹证,在临床上一直具有指导意义,后世又将迁延经年、难以治愈的痹证称为顽痹,大致上,痹证分为这五种。

我在临床上采用更加简略的思路,即所谓“三三制”。首先将疼痛部位分作三种:上肢痛,下肢痛,全身关节肌肉疼痛;再将疼痛的性质分作三种:寒痛,热痛,顽痛。

验案举隅

案例一,类风湿性关节炎

杨某,女34岁,已婚,工程师, 2005年8月8日初诊。

患者产后关节炎已8年余,到处求医,越治越严重,尤其年前根据媒体的报道,到青海找当地著名的风湿病专家治疗半年后,情况更加糟糕。双膝关节僵硬疼痛,行走困难,肿大如脱,感觉发烧,小腿肌肉开始萎缩,手腕关节有骨质疏松,肘关节僵直。每到下午4时左右开始发低烧,大约摄氏37.8度,到晚上9时左右退热,热退无汗。面色白里透红,略微浮肿,脉细滑数,舌胖淡,口干,喜温水。此为湿热痹,处方:

黄芪100克,石斛、金银花藤各60克,远志、川牛膝、土茯苓各50克,苡米30克,防己20克,苍术、黄柏、猪苓各10克,3剂,每剂药以10碗水煎成3碗,早、中、晚各服1碗,服药后,避风,盖薄被取微汗。

8月15日二诊:服完3剂药后,膝关节肿大消退一半,顿时感到轻松、灵活,走路比原来进步,但仍然膝盖内发烧,低热、疼痛依旧。舌红,有薄白苔,脉细滑。处方:

地骨皮、苡米、远志、银花藤、黄芪各30克,川牛膝20克,石斛、防己各15克,秦艽、鳖甲、丹皮、苍术、黄柏、蚕砂(布袋包)各10克,10剂。

另外,全蝎30克,蜈蚣10条,乳香、没药各10克,炙马钱子5克,研末,分10天服,每日3次,饭后开水送服。

9月1日三诊:服上方后,膝盖内发热已除,疼痛未减轻,胃中觉得不适,低热也未去,脉细数,舌淡红有薄白苔。处方:

 木瓜、黄柏、苡米、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克,白芍25克,远志20克,防己、怀牛膝、清风藤各15克,苍术、秦艽各10克,10剂。

9月8日四诊:服上方药后,止痛效果很好,胃中不适消失,但仍然有低热,色微红,苔薄黄,脉弦细。处方:

滑石20克,地骨皮、茵陈、牛膝、络石藤、青风藤、海风藤、苡米各15克,秦艽12克,青蒿、防己、苍术、萆薢、黄柏各10克,通草、穿山甲各5克,7剂。

9月15日五诊:低热退,仍然疼痛,但不剧烈,脉弦细,舌淡。处方:

木瓜、黄柏、苡米、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克,白芍25克,远志20克,防己、怀牛膝各15克,苍术10克,10剂。

9月22日六诊:上方止疼效果好,基本不痛。因为患者就诊不方便,嘱咐原方两天1剂,连服30剂。

12月1日七诊:因为天气骤然变冷,关节又出现疼痛,痛处发冷,关节僵硬,屈伸不利,每天用热水烫脚,身上微微出汗,则稍微舒服,脉沉细,舌淡。处方:

茯苓、白术、黄芪各30克,忍冬藤15克,麻黄、附子、地龙、防己、远志、石斛各10克,细辛5克,5剂。

丸药:蕲蛇50克,土鳖、地龙、鹿筋、紫河车、鹿角胶、龟板胶各30克,穿山甲20克,乳香、没药各15克,炙马钱子9克,鹿茸5克,海马1对。     

研末,装胶囊,分30天服,每日3次,饭后服。

1月19日八诊:服汤药5剂后,症状缓解,继续服丸药,病情稳定,关节基本不痛,只是活动欠灵活,上下楼不方便。处方:

  黄芪、远志、石斛、鸡血藤、忍冬藤各30克,巴戟天20克,附片、地龙、石贝穿、茯苓各15克,麻黄、神曲、鹿角霜、白芥子各10克,15剂。

3月13日九诊:病情稳定,可以行走,做家务,今春期间虽然劳累、天气较冷也没有反复。处方:

 石斛、刺五加、忍冬藤、怀膝、黄芪各30克,威灵仙25克,附片15克,防己12克,合欢皮、苍术、黄柏各10克,15剂,胶囊照服。

从3月13日至今,一直服用此方,情况稳定,可行走,并可做早饭,汗出通畅,晚上睡觉好,因就诊不方便,继续服原处方。2007年2月随访,已经基本恢复正常人的生活。

原按 在我的要求下,2006年4月12日,患者家属提供了一份简单的书面材料,以供进一步治疗时参考:“患者得病八年,求医八年,病情越治越重,在彭医生处共服19个处方的药,其中大部分是由人代诉。找彭医生看病之前,主要症状有八方面:一,双膝肿疼,患处发热。二,右肘关节、右髋关节时时发痛。三,左肘僵硬,手指关节疼痛,左脚背痛。四,睡觉时腿不易伸直,伸直后不易弯曲,下床困难。五,背部时有胀痛畏寒,抽筋。六,每下午七时发低烧,37.3左右,第二天早上烧退,只有左半身出汗。七,对季节变更、气候变化、月经周期变化特别敏感,每逢这时,疼痛加重。八,行走困难,不能维持日常生活。治疗后的情况:一,两膝水肿消退,已不发热,但膝部形如缕节,大小腿消瘦。二,原来出汗只有左半边,现在全身可出汗。三,不再发低烧,但易感冒,感冒时,全身发软、发痛,但痛感较轻。四,左腿较易屈伸,右腿难屈伸,可行走。五,右肘大筋僵硬,右膝一直微痛,右髋关节时有痛感,左脚痛,但疼痛程度比以前好了许多。六,可以行走几百米,做些家务,基本能够处理自己的日常生活。”

本案情况较为复杂。患者青少年时从事过体育运动,体质素好,病起于产后未禁生冷,以冷水洗浴,酿成产后关节炎。在治疗过程中,医生又过用生乌头、生附子之类温寒燥湿之品,以至于戕伤阴血,导致阳气未复而湿热内蕴,骨质疏松与阳气受损有关,肌肉萎缩、痿软无力则直接起因于湿热不攘,即《素问·生气通天论》所谓“湿热不攘,大筋软短,小筋驰张,软短为拘,驰张为痿。”一诊因其双膝肿大如脱,类似鹤膝风,又有发低烧等湿热内蕴之象,故以四神煎合二妙散为治,并悉遵四神煎的煎服法,盖被取汗,三剂而膝盖肿消。此后,从二诊到六诊,针对湿热内蕴所致的低热、疼痛等,用秦艽鳖甲汤、二妙散加减等,历时近三个月,方告临床治愈。古人形容治疗湿热如“抽丝剥茧”,的确如此。进入冬季,因为受寒而病情反复,阳气虚的一面又凸现出来,故七诊用麻黄附子细辛汤加减,因为有过用温药伤阴助热的先例,乃加忍冬藤、石斛、地龙等解热、滋阴、柔润之品以监制之。

评述 本案冠名类风湿性关节炎,但未示类风湿相关检查指标,故其内涵与西医“类风关”当各有所指,这符合中医病证名与西医病名“既互涵又相异”的命名原则,特指出供读者参考。案情复杂,目之患者家属提供的“8大症状”足以了然。作者遵《内经》之训,仲景之法,辨证精准,法随证转,方随法移,终获大效,尤其是对“血肉有情之品”的合理运用与精到论述,令人服膺。他认为,本案属于顽痹,不仅病史长,且经误治,又有骨质疏松、肌肉萎缩等,非得用“血肉有情之品”不能恢复。关于痹症如何使用动物药,朱良春、焦树德等先生都有成熟的经验。作者从本人的临床经验提出,“动物药可分为三大类,一类偏于扶正补虚,如紫河车、大海马、蛤蚧、鹿角胶、龟板胶等,一类偏于通络祛邪,如全蝎、蜈蚣、水蛭等,一类介乎两者之间,如蕲蛇、地龙、土鳖、九香虫等。当湿热内蕴时,不宜于用第一类补虚药,用之容易出现皮肤过敏、面色潮红、血压升高等反应,此时用蜈蚣、全蝎配炙马钱子通络止痛效果甚佳;而对于骨质疏松、肌肉萎缩等退行性病变,不宜于用第二类祛邪药,用之容易出现精神不振、脚软无力等反应。本案在根据病情变化设计胶囊时,充分注意到了这一点。”所论实发前人所未发,补先贤所未逮,这是笔者从案中读出的一点体会。同时,文中提到“之 前根据媒体的报道,到青海找当地著名的风湿病专家治疗半年后,情况更加糟糕。”对此,笔者不禁思考有二,如果那位医者确系名符其实的风湿病专家,那只能说明他医术低劣,名不符实;倘若他本不是专家,而是媒体包装的“医骗”,那他就是罪不容恕,媒体则起到“助纣为虐”的作用,理应担责。而这两者实际上都是在为中医奏“催魂曲”,该大声棒喝!这是笔者读出的一种“话外话”或曰“题外题”吧。

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王联生
王联生 住院医师
好大夫工作室 中医科
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