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王礼彬 三甲
王礼彬 副主任医师
九江学院附属医院 疼痛科

椎体成形术在椎体转移瘤中的应用

脊柱转移瘤是最常见的骨转移瘤,约40%的癌症患者死亡时已发生脊柱转移,其中最多见于胸椎(70%),其次是腰椎(20%),再次为颈椎(10%)。由于椎体内松质骨血供丰富.血流较慢,脊柱转移瘤85%位于椎体,并且首先发生在椎体后半部分,因此脊柱转移瘤常常引起椎体骨折、脊柱不稳、脊髓及神经根压迫等合并症。脊柱转移瘤患者由于肿瘤破坏椎体,脊柱稳定性下降,坚固性受损,引起微骨折,导致创伤性炎症,同时,肿瘤浸润和膨胀性生长刺激周围神经末梢,常常会伴有剧烈疼痛,应用镇痛剂也难以止痛。患者中很多经历了原发灶的手术治疗、放疗、化疗等治疗,一般状况比较差,很难再承受椎体切除、植骨、内固定等手术打击,会导致术后恢复期的延长,并且使并发症明显提高,进一步导致死亡率明显提高;保守治疗效果不好,因疼痛长期卧床可能会产生肺不张和肺炎及深静脉血栓形成等并发症。经皮椎体成形术的出现为脊柱转移瘤的治疗提供了一个崭新的治疗方法。九江学院附属医院疼痛科王礼彬

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty ,PVP) 目前已成为椎体良、恶性肿瘤和骨质疏松性椎体压缩骨折的有效治疗手段,其同类技术经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP) 的使用也在迅速增加,二者可在局麻下进行,通过向椎体内注入骨水泥,达到增加椎体强度、恢复部分椎体高度、缓解疼痛、预防椎体骨折及所造成的并发症的目的;还可与脊柱后路内固定手术及放疗联合应用,其最重要的目的是迅速止痛,缓解症状,本质是微创的姑息性手术。

适应症和禁忌症:

手术适应症包括:(1)溶骨性病变;(2)椎体后缘完整;(3)引起严重疼痛;(4)不存在明确的脊髓压迫和神经根压迫;(5)预防性的PVP。

禁忌证包括:后壁不完整; 有脊髓和神经根压迫; 椎体完全塌陷;局部或全身的感染未控制;凝血功能明显异常者;对骨水泥或显影剂成分过敏者。

脊柱转移瘤治疗的选择取决于原发肿瘤的组织学类型、治疗前神经功能状况、累及椎体的数目、椎体的水平、病灶在椎体内的位置以及患者全身情况及疼痛严重程度等。但长期以来,有关脊柱转移瘤的外科治疗存在着诸多争议,目前有两种常用的评分系统来对脊柱转移瘤患者的预后做出评估,决定手术方式。

填充材料

用于椎体成形术的理想填充材料应具备以下特点:(1)良好的显影能力;(2)调制简便,易于注射;(3)适宜的聚合温度;(4)6~10 min的操作时间,15min左右的凝固时间;(5)良好的生物力学特性;(6)无毒;(7)极好的骨传导性和骨诱导性;(8)适宜的重吸收率;(9)良好的生物相容性及生物活性;(10)合理的价格;另外,填充材料应该适于作为一些药物以及生物活性材料的载体,且具有缓释的作用。

但是,对椎体转移瘤来讲,目前以聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)骨水泥为代表。PMMA有许多优点,包括调制简便,价格便宜,生物力学性能较好。虽然不能在体内生物降解,没有整合到周围骨质的潜在性,没有直接的骨附着,但此特性对椎体转移瘤来讲不是必须的,其聚合温度高,潜在的单体毒性作用可能对椎体转移瘤有一定的益处。在治疗转移瘤方面,有关文献已经显示了PMMA良好的镇痛结果。

PVP通常是在影像监视下进行的, 所以填充材料必须是辐射不透性的, 这样就可以追踪填充材料的踪迹, 检测并避免填充材料渗漏所导致的神经系统或其他组织的损伤。由于PMMA 本身显影差,故经常添加硫酸钡作为助显剂。应用于标准关节重建效果良好的骨水泥(其本身就包含了质量百分比为10% 的硫酸钡)对于椎体成形术显影不足,于是有学者在骨水泥中添加更多的硫酸钡,  随着粉剂中硫酸钡的百分比增加,骨水泥的x线显影能力也得到显著地改善,但骨水泥的力学性能会随之降低,陈珑等证实加入20%硫酸钡的骨水泥是能够提供满意的显影能力,同时可有效加固病变椎体,缓解患者症状。

疗效

PMMA注入椎体后能够明显强化椎体,重建和稳定脊柱,解除对脊髓及神经根的压迫,防止神经功能恶化,并且其在局部的产热和可能产生的单体具有抗肿瘤作用,减少了局部瘤负荷从而减轻肿瘤对骨质的破坏,防止转移灶进一步扩大。

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王礼彬
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