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王丽娜 三甲
王丽娜 副主任医师
苏州大学附属第一医院 疼痛科

本体感觉和运动感知觉训练—适用于各种慢性疼痛

神经肌肉本体感觉促进疗法—PNF

引自康复学园 2017-06-25和“肌肉失衡的评估与治疗扬达疗法”

本体感觉在功能稳定上起着关键作用。

慢性肌肉骨骼疼痛和过度使用综合征通常与肌肉失衡有关,而运动感知觉训练是肌肉失衡的关键干预手段。

PNF法一般译为本体感觉神经肌肉促进疗法,在康复方面的文献也译为促通疗法·是以人体发育学和神经生理学原理为基础和一种多方面的运动治疗方法.

PNF基本原则

(1)所有个体都有尚未开发的潜能,这是PNF技术的基本原则,病人的能力和潜能成为减轻残障的方法。

(2)正常运动发育按照从头到脚,又近到远的顺序发展。在治疗中,首先应注意的头颈的运动发展,然后是躯干,最后是四肢,理论上,肢体功能恢复是按照近端向远端的顺序。

(3)早期运动由反射活动控制,成熟运动通过姿势反射增强;例如,伸肘肌力较弱时,可以病人注视患侧,通过非对称型紧张性颈反射来增强。反之,也可以通过反射影响姿势,如,当病人从侧卧位坐起时,可借助身体的调整反射。反之,也可以通透反射来影响姿势,如,当病人从侧卧位坐起时,可借助身体的调整反射。

(4)早期的动作是在屈肌和伸肌优势交替转换中向前发展的,在治疗中,如过去肌张力过高,就选择屈肌优势动作。偏瘫病人上肢多以屈肌占优势,应以训练伸肌为主;下肢多以伸肌占优势,则应以训练屈肌为主。

(5)早期动作是有节律性的,可逆转的自发性屈伸动作:在治疗中要注意到两个方向的动作,例如,训练病人从椅子上站起的同时,也要训练有站到坐下;同样,在日常训练中,如,更衣,病人必须练习更衣和脱衣这两方面。

6)正常运动与姿势取决于协同作用与拮抗肌的相互平衡影响:这一原则强调了PNF技术的主要目标,即发展拮抗肌的平衡。因此,治疗的关键是预防和矫正拮抗肌之间的不平衡状态.当存在痉挛时,先抑制痉挛,后促进拮抗肌的收缩,而后促进反射和姿势。

(7)动作发展是按照运动和姿势的总体模式的一定顺序进行的:如,婴儿先学会爬、滚、最后才学会站立和行走。

(8)动作的发育具有一定的规则和顺序,但并非按部就班,其间可由跳跃和重叠。在治疗中,并非要等病人的坐位平衡很好才能够进行站立训练。

(9)动作能力的提高依赖于动作的学习:动作的学习可由感官刺激得到加强,这包括视觉、听觉和触觉的刺激。在治疗中,PNF强调不断重复地刺激肌肉,同时服役感官刺激信号,直至条件反射发生。

(10)反复刺激和重复动作可促进和巩固动作的学习,发展激励和耐力:向任何成人学习一种新技能一样,病人需要刺激与训练的机会,以便巩固学习过的动作。

(11)借助促进技术加强有目的性的活动:借助PNF技术可加快日常生活动作的学习,因此,PNF技术强调与功能活动相关的动作和模式的训练。

基本技术

1)手法接触

治疗师用手法接触病人的皮肤暴露部位,朝着运动方向摆放,手放在同一平面,即患手或足的掌面或背面。PNF技术主要通过本体感受刺激达到促进神经肌肉的作用,其中治疗师手的握法是促进的关键,通过治疗师的接触刺激皮肤感觉,让病人理解运动的方向,注意手只能放在皮肤的暴露平面,即患手或足的掌面或背面,不能同地方在两个表面上。

2)牵拉

牵拉刺激可引起肌肉产生牵张反射,在每一动作模式开始时,可采用快速牵拉来施加阻力以提高肌张力;牵张反射一旦产生,即使完全性瘫痪的肌肉,也可能在牵拉松弛的肌肉之后产生收缩。牵张反射可用于激发自主运动;增强较弱肌肉的力量和反应速度,牵张反射的平衡对于姿势的控制是也必要的。

3)牵引

对关节进行牵拉为牵引,可增加关节间的间隙,使关节间面分离激活关节感受器,刺激关节周围的屈肌肌肉收缩,一般来讲,牵引主要用于关节的屈曲运动。

4)挤压

对关节进行积压,使关节间隙变窄,可激活关节周围伸肌肌肉利于关节伸展,促进关节稳定性与姿势的反应。患者在立位或坐位姿势下,持续挤压常与产生躯干反射性伸展。

5)最大阻力

即治疗师所给于患者的阻力,能使患者自身产生运动,且使关节能顺利地通过整个运动范围,阻力的大小应不能阻碍完成整个关节运动范围。此外,所加阻力可能的方向应与运动相反。最大阻力可刺激肌肉产生运动,增强肌肉的力量、耐力和协调性,矫正拮抗肌之间的不平衡,肌肉在最大阻力之后,而后的完全的松弛。

6)口令交流

治疗师在适当的时候发出口令,可刺激患者的主动运动,提高动作完成质量。当要求最大运动反应时,可以给于高声命令;鼓励进行平衡运动时,应采用柔声细语,口令应简短明了;常采用的两个词组是:"出力""放松"。预备口令,清楚明白;动作中口令,必须短,准确,时间应掌握好。

7)时序

正常的运动发育过程实先出现近端的控制,然后向远端发展,而正常的运动顺序是从远端到近端发生的,所以在治疗过程中,先易化远端肌肉收缩,再易化近端的肌肉收缩。

8)强化

刺激身体的各个部位均可引出有目的性的协调的运动,称为强化。对一肢体或颈、躯干用抗阻法进行一定形式的活动时,常可强化其它肢体或颈、躯干肌的收缩,这一作用是建立在反射水平和处于应激的功能上。同样,也可做颈或躯干肌的抗阻活动来强化肢体的活动能力

9)视觉刺激

在完成头、颈、躯干上部动作模式时,视觉可以引导正确运动方向。令患者的眼睛注视肢体运动方向,可以使动作更容易完成,有助于动作的发展与协调。因此,做易化模式是应尽量让患者注视运动方向

10)治疗师体位

治疗师采用的基本体位是箭步,即前脚与运动方向平行放置,膝关节微屈曲以增加灵活性,后脚与前脚垂直成90度放置,给于稳定的支撑。在这种体位下,保持身体与对角线运动方平行一至,不会干扰病人追踪运动的视线。

特殊技巧

1)节律性稳定

方法:主动肌和拮抗肌交替进行抗阻等长收缩,以增强协同收缩。

作用:加强关节稳定性

增强关节及周围的血液循环

运动后获得放松

2)缓慢逆转

方法:主动肌与拮抗肌交替进行等张收缩。

作用:促进较弱机群的收缩

加强运动的力度、旋转

3)慢逆转--挺住

方法:与慢逆转技术相似,只是在所需的关节活动范围内进行2-3秒肌肉的等长收缩。

作用:促进较弱机群的收缩

加强肌肉耐力和肌力

增强协调性

4)快逆转

方法:对主动肌和拮抗肌双侧进行牵拉刺激

作用:通过刺激拮抗肌等张收缩来易化主动肌的等张收缩,以提高肌肉反应能力力和控制能力。

5)节律性发动

方法:被动活动肢体数次,接着反复完成数次辅助主动运动,最后主动有节律地完 成相同的动作数次。

作用:改善运动开始时的能力低下。

适用:意识低下的患者

位置觉迟钝的老人

因僵硬等原因导致用不圆滑的患者

6)重复收缩

这是根据在中枢神经传导通路上进行反复刺激可使神经冲动的传导变的容易的理论而提出来的。它是一种强化主动肌肌力的技术,通过重复牵拉肌肉,增强其等长收缩的能力,可达到提高主动肌肌力的目的。

方法:先做主动肌的全范围的最大抗阻运动,反复数次,治疗师再把肢体置于最大放松位,然后做全范围的等张收缩,最后有力的部位进行等长收缩。

作用:增强主动肌的肌力和耐力

扩大关节活动范围

适用:在以下几种肌力状态下应用此方法特别有效:

肌力仅1级:此时随意发起运动有困难,可用快速牵张刺激肌肉收缩,一旦能收缩,立即施加阻力反复进行。

肌力为1、2级:在肌力为1、2级时,对牵张不敏感,因此牵张要多重复几次,同时要加上较强的口令刺激,运动范围内肌力强度不均匀时,可在肌力减弱点处增加一次等长收缩。

(7)保持--放松

方法:将患者的肢体被动置于关节受限的角度,做拮抗肌的等长抗阻收缩,保持6-10 秒,然后放松3-5秒,再进行主动肌的收缩。

作用:获得肌肉放松

在疼痛范围内可增加

适用:关节疼痛受限的患者。

8)收缩--放松

方法:先做拮抗肌的等张收缩、松弛,然后由治疗师进行主动肌的被动运动反复多次后,再做主动肌的等长收缩。

作用:获得肌肉放松

在无痛范围内可增加关节的 活动度

牵伸僵硬的肌肉、肌腱

适用:关节周围肌肉痉挛的患者

9)慢反向--维持--放松

方法:将活动受限关节摆放到受限处,做拮抗肌的等长收缩接着在其缩短范围,内做等长收缩,再松弛,然后做主动肌的等长收缩。

作用:使影响关节活动的肌肉群放松

促进肢体控制和协调性

(3)对角线或螺旋的运动模式

PNF技术中最常用是对角线模式(diagnal D),这是一种在多数功能活动中都能见到的粗大运动.身体每一主要部位都有两种对角线运动模式(D1、D2),每个运动模式有三种成份:屈伸、外展内收和内外旋由这三者产生一条斜向的动作线;头颈和躯干的对角线模式为屈曲伸展伴左右旋。

禁忌症:PNF技术的应用有所限制,如何并骨折部位,骨折未愈合或有开放性损伤部委的患者,不能应用牵伸手法;持续抗阻的重复收缩不能用于脑血管病急症期;有以下情况的患者也不适宜使用PNF技术;伤口和手术刚缝合部位,皮肤感觉缺乏部位,听力障碍的患者,对口令不能准确反映的婴幼儿患者,无意识的患者,骨质疏松患者,血压非常不稳定的患者,关节不稳定本体感觉障碍的部位。

来源:山东省康复治疗师联盟

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