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王林娥 三甲
王林娥 主任医师
北京友谊医院 耳鼻咽喉头颈外科

什么类型的耳聋患者需要植入人工耳蜗?

耳聋一直困扰着人类,成为最常见的疾病之一。世界卫生组织预估全世界有2.5亿人患有中度以上听力损失。2006年第二次我国残疾人抽样调查表明,全国各类残疾人的总数为8296万人,其中听力残疾2780万人,约有80万重度-极重度耳聋,且每年新增先天性聋2~3万名。耳聋的康复方式很多,根据性质和程度不同有外耳或中耳手术、助听器骨锚式助听器或骨桥、振动声桥以及人工耳蜗等。在临床工作中,很多耳聋患者或家长常常会问:  听力有问题,需要做人工耳蜗植入吗? 这个问题回答起来很复杂,涉及听力学、影像学、遗传学、心理学、儿科学或内科学评估、心理、智力及学习能力、家庭条件和康复条件等。总的来说,目前人工耳蜗植入主要是适用于重度或极重度感音性聋且助听器效果不佳的患者,也就是说导致耳聋的病变部位是位于耳蜗或耳蜗神经的突触部分(真正病变位于耳蜗神经和/或其神经通路的病变,人工耳蜗植入效果可能较差或无效)。但听力水平够了,是否适合做耳蜗植入还得看是否有禁忌证。根据中华医学会耳鼻咽喉-头颈分会的最新《人工耳蜗植入工作指南 (2013)》着重就听力和影像学方面评估详细回答上述问题,具体如下:首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科王林娥

     第一,首先,要明确耳聋的性质和程度。根据《人工耳蜗植入工作指南 (2013)》人工耳蜗植入主要用于治疗双耳重度或极重度感音神经性聋。要回答耳聋的性质和程度,需要做必要的听力学检查,包括纯音测听(儿童需要做定向条件反射测听)、声导抗、40Hz相关电位(AERP)阈值、听性脑干诱发电位(ABR)阈值、稳态诱发电位(ASSR)、畸变产物耳声发射(DPOAE)、助听听阈等。各种听力学检查都不能互相替代,需要取长补短,综合运用。结合纯音测听ABR、40HzAERP和ASSR检测无反应的患者,存在听神经不完整的可能,需向患者和/或家长交代有CI术后无听觉反应的可能,有假阳性和阴性的可能,比例较少,只靠听力学检查是不能完全准确评价听觉神经和通路完整性的。需结合影像学检查判定听神经及听觉通路不完整性,决定是否适合耳蜗植入。

      纯音测听的检测目的是可初步了解患者的听力情况(是否有残余听力),听力损失程度,结合声导抗可初步判断听力损失的性质和病变的部位。优点:简便,操作方便,可起到初步筛查的作用,为其它检查奠定基础。缺点:一定的局限性,主观检查,受干扰因素较多,与测试者的操作熟练程度以及患者的配合有关,所以可信度相对较低,某种程度上只能供我们参考。对于婴幼儿、不能配合的儿童和成人均无法完成此项检查。

       ABR是客观性检查,来源于听神经至脑干的听觉通路,ABR阈值能反应听神经和神经通路对刺激产生的电活动能力(3-4kHz) 。40Hz AERP阈值是一种听觉稳态反应,刺激速率40Hz时诱发的电位振幅最大,故得名。40Hz AERP可能起源于皮层或皮层下的中脑和丘脑,主要反应低频听力情况(1kHz) 。ABR的特点是不受麻醉镇静和睡眠和注意力是否集中等因素影响,可较好地反映行为听阈。ABR有以下局限:ABR缺乏频率特异性,主要反映3 kHz-4 kHz听力情况,对于低频听力正常而高频听力下降的听力损失不能显示整体的听力水平。ABR检测的阈值判定是人为判定,即客观检查主观判断,与机器设备的状态、有无干扰、操作者的经验密切相关。40Hz AERP检查可很好地弥补ABR对低中频听力水平反映的不足,但40Hz AERP检查受睡眠和镇静麻醉等因素影响。 

       多频稳态反应是将不同频率得声波作为载波频率,并用不同的调制频率对上述载波频率进行调制,调制后的声波在双耳同时给出,几个调制声能同时激活耳蜗基底膜相应频率部位而产生ASSR。在调制频率较低时ASSR主要来源于皮质;在调制频率较高时,ASSR主要来源于脑干。ASSR是否引出是建立在统计学的基础上,用所谓信噪比剔除噪声的干扰,所以存在假阳性和假阴性的情况。ASSR优点:具有快速、无创、频率特异性好、与行为听阈相关性好、测试方法客观,结果判定客观的特点。局限性:存在假阳性和假阴性。

       耳声发射(DPOAE)分为自发性和诱发性OAE。由瞬态声和畸变产物诱发的耳声发射分别叫瞬态声耳声发射(TEOAE)和畸变产物耳声发射(DPOAE)。来源于耳蜗外毛细胞,即听神经活动出现之前,刺激频率改变不影响诱发性耳声发射。OAE检查用于快速筛查可以鉴别听神经病(听神经病变耳蜗外毛细胞功能可正常),但无法鉴别内耳、外耳和中耳的病变 。

       声场助听听阈测是主观测听检测所获得的听力结果,相对于患者的实际情况更接近,助听听阈可判定助听效果、是否适合于手术等。同时也提示有残余听力,助听有效。

       对于人工耳蜗植入的患者配戴助听器有很多作用:

  (1)因各种原因不能在规定的年龄段尽早手术,可以暂时戴助听器,虽然不能通过助听器正常交流,但可刺激听觉和言语中枢的发育;助听器助听效果是人工耳蜗植入适应症之一,经过听力康复训练3~6 个月后听觉语言能力无明显改善;

  (2)助听器无效或效果很差,是指在最好助听聆听环境下开放短句识别率≤30 %或双字词识别率≤70 %。人工耳蜗植入价格昂贵,当然不是说最贵的就是最好的,人工耳蜗植入是没有办法的办法,但凡助听器效果良好,可不考虑人工耳蜗植入。

  (3)人工耳蜗术后听力稍好耳戴助听器,双耳助听效果优于单耳。

   第二,有以下情况是不能做人工耳蜗植入的(人工耳蜗手术禁忌证)。

   1、手术禁忌证包括:

(1)内耳严重畸形病例,如Micheal 畸形、无耳蜗畸形等无人工耳蜗电极放置的空间,这种患者只能考虑听觉脑干植入(ABI),目前国内尚未开展此手术;

(2)听神经(或称耳蜗神经)缺如,内听道极度狭窄,或术前检查无听觉反应同时内听道MRI水成像提示耳蜗神经发育不良或未发育,这种患者只能考虑听觉脑干植入;

(3)严重智力障碍;无法配合语言训练者;严重的精神疾病;中耳乳突有急、慢性炎症尚未清除者,慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者,如果炎症得到控制,可选择一期或分期手术。一期手术是指根治中耳乳突病灶,鼓膜修补(或乳突腔颞肌填塞和封闭外耳道) 的同时行人工耳蜗植入术。分期手术指先行病灶清除,修复鼓膜穿孔或封闭外耳道,3~6 个月后行人工耳蜗植入术;

(4)其他。相对禁忌证,包括全身一般情况差;不能控制的癫痫;没有可靠的康复训练条件。

无耳蜗畸形是人工耳蜗植入的绝对禁忌证

内听道狭窄-耳蜗神经未发育是人工耳蜗植入的绝对禁忌证

2、是否有严重内耳或听神经畸形需要做必要的影像学检查,常用的包括:高分辨率颞骨CT和颅脑核磁共振(MRI)。颞骨CT是术前的常规检查,能很好地显示内耳骨性结构,目的是观察耳蜗及相邻结构形态。可了解以下情况:乳突的气化程度,颞骨磷部的厚度,耳蜗有无畸形、前庭水管扩大否,骨岬的厚度,内听道狭窄否,面神经走行畸形否等,CT可以很好地显示内耳骨性结构,在对内耳膜迷路及神经血管病变的观察上存在局限;对耳蜗骨化、纤维化估计不足。

       影像学检查意义:

  (1)能客观准确地了解与手术有关的重要解剖区域状况和解剖特点,如有无面神经畸形、面神经走形异常、面神经前移以及乙状窦前移,有中耳病变否,增加手术的安全性,减少手术并发症的发生,并可缩短手术时间;

  (2)对伴有耳蜗畸形、蜗轴缺如或部分缺如的患者,如Mondini内耳畸形等只能选用直电极才能达到相对好的疗效;

  (3)可预判“井喷”(Gusher)并发症,术前做好准备,术中从容处理减少脑脊液耳鼻漏的发生;

  (4)选择术耳:尽量选择无畸形耳或畸形相对轻侧(大前庭水管可等同于正常耳),中耳病变会影响手术,也应该作为手术术耳选择的条件之一;

  (5)判断是否有CI的禁忌证和相对禁忌证,如内耳骨迷路结构的严重畸形、甚至耳蜗未发育和听神经未发育(内听道完全闭锁,听神经细或形态异常)等是绝对禁忌证,内听道狭窄和耳蜗的纤维骨化等手术是相对禁忌;

  (6)电极植入位置的判定:圆窗和卵圆窗的位置以及该处鼓岬的厚度均会影响电极植入。

第三,人工耳蜗植入的适应症证不断拓宽。

      1、单侧重度-极重度感音性聋患者:随着科学技术的进步以及人们生活质量要求的不断提高,在欧美国家单侧重度-极重度感音性聋也作为人工耳蜗植入的候选人群,我国也陆续开展。

      2、单侧重度-极重度感音性聋合并严重耳鸣者:研究表明人工耳蜗除了达到听力和言语康复的作用,还有约60-70%的严重耳鸣患者耳蜗植入后耳鸣缓解或消失。

       3、既往已行单侧耳蜗植入患者:研究表明,双侧植入人工耳蜗是获得双耳听觉的方式之一,双侧植入的优点是:声源定位、言语识别力、和避免头影效应、噪声下识别等复杂环境中听声能力会有更优的表现。

第四,具有必要的家庭条件、康复条件和适当的期望值。

1、家庭和(或) 植入者本人对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值;1岁左右耳蜗植入的患者效果绝大多数效果良好,可以上正常的幼儿园和小学,可以用电话交流,但大于7岁的语前聋患者定位可能只有听觉反应,听到喇叭和火警等可以紧急避险,对于语言的理解可能交叉,也就是可以听到说话声,但无法理解内容。

    2.有听力语言康复教育的条件。人工耳蜗植入后相当于重新开始接触声音,重新开始学说话,必须强化听觉和言语训练,建议在专业的康复机构学习或掌握科学的康复办法。

    3.有家庭的支持。除了经济支持,精神上一定得支持,再就是强化和患者进行听觉和言语交流,有利于康复。

    第五,特殊人群

    1、听神经病(病变部位决定疗效):导致耳聋的病变部位是位于耳蜗或耳蜗神经的突触部分(真正病变位于耳蜗神经和/或其神经通路的病变,人工耳蜗植入效果可能较差或无效)。

    2、耳蜗纤维化、骨化。脑膜炎和内耳外伤导致的耳聋需要人工耳蜗植入的需尽早手术,在纤维化和骨化形成之前手术(1个月内),术前充分评估,MRI 水成像了解是否有纤维化和程度,必要时术中备试验电极,判定电极是否能顺利植入。

    3、脑白质病。对于位于颞叶(听觉和言语中枢部位)的脑白质病、进行性发展的脑白质病行人工耳蜗植入需慎重。

    4、严重中耳和面神经畸形,术中判定耳蜗开窗位置困难的,面神经监测和术中CT是顺利植入的保证。

   第六,人工耳蜗植入的年龄要求

耳聋发生的时间不同人工耳蜗植入的年龄要求也不一样。根据耳聋时是否学会语言,我们将耳聋分为语前聋和语后聋。语前聋患者最佳年龄应为12 个月~6 岁,因为人的听觉和言语中枢需要有声音刺激才能发育,在6岁上述中枢基本发育完成(脑可塑临界期),7岁以后发育很慢或变化不大,这就是为什么语前聋人工耳蜗有年龄限制; 大于6 岁的儿童或青少年需要有一定的听力语言基础,自幼有助听器配戴史和听力或语言训练史。语后聋患者各年龄段的都可以做耳蜗植入,我科做的最大的是91岁高龄,前提就是术前做好评估,一般情况好,心肺功能等能耐受约2个小时的全身麻醉。

  小结

    (1)重度-极重度感音性聋且助听效果不佳是人工耳蜗植入的基本条件,但是否能行耳蜗植入,还得通过听力学和影像学等评估,排除耳蜗植入禁忌证;

 (2)人工耳蜗适应证有了适当放宽,如单侧耳聋以及已一侧植入人工耳蜗;

 (3)特殊情况如脑白质病、听神经病、中耳炎和耳蜗纤维化骨化会影响植入或植入后疗效;

 (4)人工耳蜗植入需要来自家庭的经济植入和协助康复,经济和时间的投入都至关重要,决定着耳蜗植入的疗效。

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