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王凌 主任医师
复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌

SSG?宫腔镜?腹腔镜?宫腹腔镜?

作者:王凌复旦大学附属妇产科医院妇科内分泌王凌

来源:微信公众号:王凌为您

很多病人不理解,我明明是看不孕,医生却要让我先做手术。今天就来谈谈不孕的手术治疗。目前治疗不孕常用的手术方法包括选择性输卵管造影(SSG),宫腔镜手术,腹腔镜手术及宫腹腔镜联合手术治疗。

 选择性输卵管造影(SSG

 当造影提示通而极不畅,基本不通或堵塞的时候,可以选择性输卵管造影(SSG)。这个手术原理就像通下水道一样,通过造影剂和药物溶液(有抗炎和防止粘连作用)的压力对输卵管管腔产生挤压、分离,如果不能完全复通,进一步行导丝介入。 它价格便宜,2000-3000左右,门诊治疗,手术时间较短。 但只能解决输卵管管腔里面的问题。

 宫腔镜检查

子宫输卵管造影提示输卵管近端堵塞,或提示宫腔有充盈缺损(粘连或占位)。这时就需要行宫腔镜检查了。如果把子宫比喻成一个房间的话,那么行宫腔镜检查可以直接看到房间里面的情况。即可以直接观察宫腔的形态和输卵管子宫开口的情况。并且在检查到问题的同时解决这些问题。

目前常用宫腔镜检查解决以下问题(1.子宫畸形:可观察宫腔内形态,明确有无纵隔及纵隔类型,并可以在镜下切除纵隔。2.宫腔粘连分解:宫腔粘连会降低胚胎种植率。 轻度粘连,术后常用激素周期治疗1-3个月; 中、重度粘连,手术后放置节育环,以避免再次粘连,并将再次行宫腔镜手术将节育环取出后才能备孕,严重的宫腔粘连可能需要多次手术。3. 子宫内膜息肉:息肉是由子宫内膜局部过度增生所致,表现为宫腔内的单个或多个光滑肿物,可引起不规则阴道出血、不孕。常行宫腔镜下息肉摘除术。4.粘膜下肌瘤:是指肌瘤突出于子宫腔内,可引起宫腔变形,可导致胚胎种植率下降。小的粘膜下肌瘤可通过宫腔镜切除。5.子宫内膜过薄:子宫内膜过薄一般是指内膜厚度小于6mm, 用药后也无法增厚。子宫内膜的厚度也是影响妊娠率的重要因素。宫腔镜手术可以观察子宫内膜形态,必要时进行搔刮,可能会刺激子宫内膜生长。6胚胎反复种植失败,不明原因不孕、习惯性流产等, 建议行宫腔镜检查,排除影像学检查无法发现的异常。7剖宫产憩室导致移植困难者,需要宫腔镜明确憩室的位置及深度情况,以指导下一次胚胎移植。

大部分宫腔镜手术可以在门诊操作。费用几千至1万不等。术后根据手术类型的不同,备孕时间也不同。如果粘连分解术后恢复正常月经1-3次就可以备孕。但宫腔镜仅能解决宫腔的问题,不能解决输卵管表面的粘连和扭曲。

 腹腔镜检查

和宫腔镜手术不同的是,腹腔镜看到的是房间外面和管道表面的情况。即子宫表面、输卵管表面和卵巢等盆腔的情况。几乎所有不孕的患者都可以选择,尤其是子宫输卵管造影提示有伞端粘连或者B超提示输卵管包裹性积液时。  

目前临床上可以用来检查及解决:1输卵管因素:伞端粘连、闭锁、输卵管子宫内膜异位症、输卵管扭曲、输卵管先天性瘘道等。2卵巢因素:卵巢包裹性粘连、卵巢囊肿、卵巢子宫内膜异位症等。3 子宫因素:子宫肌瘤、子宫畸形等。 4盆腔因素:腹腔内脏器粘连。

它的缺点在于贵,费用至少得1.5万,并且仅能解决盆腔能看到的器官表面的问题,无法解决宫腔问题或输卵管管腔问题 。

 宫腹腔镜联合检查

由于这些宫腔镜及腹腔镜都存在一些局限性,临床上可以选择联合手术。既能发挥各自长处又能相互补充。 联合手术时,很多费用可以合并计算,比单独分开手术要便宜许多。但术后由于分离的输卵管粘连可能会再次粘连扭曲堵塞起来,因此术后最佳受孕时间是6-12月。

有些患者对于手术存在着偏见,觉得手术会对人造成伤害,宁愿直接行试管婴儿也不愿接受手术。其实就算行试管婴儿,有些手术也是不可避免的。比如宫腔存在息肉或者当宫腔形态异常时,往往需要先行宫腔镜手术解决后,才行胚胎移植。当输卵管积水时也是需要先行腹腔镜手术,以免积液逆流影响宫腔环境。

尽管手术是把双刃剑,只要掌握好手术指征,做好围手术期准备及术中精细操作。手术带来的利肯定是大于弊的。

王凌
王凌 主任医师
复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌
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