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<中华泌尿外科杂志>4月刊载:后腹腔镜肾癌根治术与开放手术治疗T1期肾癌的比较

王林辉 主任医师 上海长征医院 泌尿外科
2009-06-03 4020人已读
王林辉 主任医师
上海长征医院

王林辉1  王梁1  杨波1  杨庆1 肖成武1 孙颖浩1

1第二军医大学长海医院泌尿外科(上海,200433)上海长征医院泌尿外科王林辉

通讯作者: 孙颖浩   Email: wangldoct@gmail.com

 

[摘要]  目的:评价后腹腔镜肾癌根治术治疗T1期肾癌的临床疗效。方法: T1期肾癌患者352例, 均由同一组医生完成肾癌根治术,其中行后腹腔镜下肾癌根治术 (后腹腔镜组) 185例,开放性肾癌根治术 (开放手术组) 167例,2组患者年龄、性别、肿瘤分期大小、血Scr值差异无统计学意义,分析比较2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、手术并发症及生存率的差异。结果:后腹腔镜组与开放手术相比:手术时间为55~130(75.6±11.2)min 与 50~140(68±10.6)min,差异无统计学意义(P>0.05);术中出血50~1200(110.6±32.3)ml 与 50~1500(160.8±38.1)ml(P<0.05);术后需用镇痛剂8例与132例(P<0.05)、术后进食时间1~2(1.3±0.5)天与2-5(2.9±1.2)天(P<0.05)、术后住院3~7(4.6±1.2)天与7~14(8.9±1.6)天(P<0.05) ,差异均有统计学意义。术后中位随访时间25个月(6~42月),生存率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 与开放肾癌根治术相比,后腹腔镜下肾癌根治术出血少、恢复快、术后并发症少,已成为T1期肾癌手术治疗的金标准。

 

[关键词]:后腹腔镜;肾癌根治术;肾细胞癌;微创

 

 

 

Retroperitoneal laparoscopy vs. open approach

to nephrectomy in T1 renal cell carcinoma

Abstract: Objective: To appraise the clinical outcome in T1 renal cell carcinoma (RCC) of patients who undergoing retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. Methods: 352 patients underwent radical nephrectomy for T1 RCC, and all operation completed by the same platoon doctors. 185 by retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and 167 by open radical nephrectomy through an extraperitoneal 11th rib flank incision. There is no statistically significant difference in the 2 groups data. The operation time, blood loss during operation, hospital stay and complication after surgery were analyzed and compared. All the cases were followed up for 6-42 months(mean times 25 months) and the survival rates, wound healing, and carcinoma metastasis were recorded. Results: compared retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy with open radical nephrectomy: operation time 55~130min(mean 75.6±11.2min) vs. 50~140min(mean 68±10.6min)(P>0.05). Blood loss 50~1200ml(mean 110.6±32.3ml) vs. 50~1500ml(mean 160.8±38.1ml P<0.05);total narcotic requirement after surgery 8 vs. 132(P<0.05). fasting period 1~2day(mean 1.3±0.5d) vs. 2~5day(mean 2.9±1.2d P<0.05);length of hospital stay 3~7day(mean 4.6±1.2d)vs. 7~14 day(mean 8.9±1.6d P<0.05).Conclusions: compared with open radical nephrectomy, retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy is associated with lower blood loss, narcotic requirement and complications, a shorter hospital stay and earlier resumption of routine activities. Retroperitoneal laparoscopic radical nrphrectomy has become a golden standard therapy in T1 renal cell carcinoma.

Keywords: retroperitoneal laparoscopy; minimally invasive; renal cell carcinoma; nephrectomy

   

 

 

 

 

 

 

我们回顾性分析2003年至2007年352例行后腔镜下肾癌根治术或开放性肾癌根治术患者的临床资料,评价后腹腔镜下T1期肾癌根治术的临床疗效。现报告如下。

 对象与方法

一、临床资料

本组共352例。随机分为2组,患者肿瘤直径均≤7cm,WHO 2002分期均为T1期,除外有癌栓,局部淋巴结转移及行肾部分切除术的患者。患者术前均经B超、CT/MRI检查确诊。术后每3~6个月门诊随访复查,随访6~42个月。

后腹腔镜组185例。男102例,女83例。年龄20~78岁,平均(60.4±17.5)岁,体质量65.6(47~87)kg。肿瘤位于左侧98例、右侧87例;肾脏上极63例、下极59例、中部64例。肿瘤影像学直径1.5~7cm,平均(4.3±2.1)cm。血清Scr值81.2(46~134)umol/L。均行后腹腔镜下肾癌根治术。

开放手术组167例。男89例,女78例,年龄21~84岁,平均(63.1±18.3)岁,体质量64.3(46~85)kg。肿瘤位于左侧92例、右侧75例;肾脏上极57例、下极52例、中部58例。肿瘤影像学直径1.5~7cm,平均(4.4±1.9)cm,血清Scr值78.6 (51~129)umol/L。经腰11肋切口行开放性肾癌根治术。

2组患者年龄、性别构成,肿瘤临床分期、术前影像学肿瘤大小、血清Scr值及肿瘤位置等资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、治疗方法

1、后腹腔镜下肾癌根治术:全麻。患者取健侧卧位,建立腰部3个10mm套管操作通道,首先在腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层间隙向中线分离,再向内侧游离。右侧手术先找到腔静脉,左侧先找到生殖腺静脉或输尿管,作为解剖标志向上分离找到肾蒂。分离肾蒂周围结缔组织和血管鞘,将肾动脉游离2~3cm,肾动脉近心端上2 个,远心端上1个Hem-O-lok。剪断肾动脉后,于其深面游离肾静脉及其属支,用Hem-O-lok夹闭肾静脉并剪断。分离肾周筋膜,游离肾脏前壁。利用超声刀分离切割肾周筋膜上极内侧至肾蒂。于肾周筋膜外分离至髂血管水平,切开肾周筋膜、分离输尿管,双重钛夹处理后离断。将肾标本装入自制标本袋内,自第1操作孔取出 [1-2]

2、开放性肾癌根治术:全麻。患者取健侧卧位。取11肋切口入路,向上游离显露推开胸膜,向内侧推开腹膜,显露肾周筋膜。沿腰大肌分离肾周筋膜,于肾周脂肪囊外分别游离肾脏上极(包括肾上腺)、中部和下极。于肾脏下极腰大肌前找到并游离输尿管至腹主动脉分叉处,切断并结扎。向腹侧牵拉肾脏,显露肾蒂,分离肾动静脉,7号丝线双重结扎加4号丝线缝扎后切断。取出肾脏标本。

三、统计学方法

采用sas8.0统计软件处理数据,连续变量组间比较采用独立样本t检验,分类变量组间比较采用χ2检验。

结果

后腹腔镜组肾透明细胞癌164例、肾乳头状细胞癌17例、颗粒细胞癌4例;开放手术组肾透明细胞癌145例、肾乳头状细胞癌19例、颗粒细胞癌3例。

后腹腔镜组术中发生左侧副肾动脉损伤1例,纱布压迫止血后予Hem-O-lok夹闭,腹膜破裂6例,钛夹夹闭裂口。皮下气肿3例。手术时间55~130min ,平均(75.6±11.2)min;术中出血50~1200ml,平均(110.6±32.3)ml。术后需用止痛药物8例,切口均无感染及脂肪液化,第1操作孔切口延迟愈合4例。术后1~2天进食,平均(1.3±0.5)天,术后住院3~7天,平均(4.6±1.2)天。术后随访中位时间25月(6~42)月,因其他原因死亡3例,失访24例,骨转移1例,存活率85.4%,无穿刺孔种植转移。

开放手术组术中发生胸膜损伤8例,其中抽气后缝闭胸膜裂口7例,行胸腔闭式引流1例。腹膜裂口3例,缝合处理。手术时间50~140min ,平均(68±10.6)min;术中出血50~1500ml ,平均(160.8±38.1)ml。出现切口脂肪液化12例,延迟愈合;术后需用止痛药物132例;术后2~5d进食,平均(2.9±1.2)d;术后住院7~14d,平均(8.9±1.6)d。出现患侧腰腹部活动受限98例,持续时间30~60d,平均35d。术后随访中位时间25月(6~42)月, 因其他原因死亡2例,失访21例,肺转移2例,存活率86.2%。

后腹腔镜组患者术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间等明显少于开放手术组,差异有统计学意义(P<0.01);腹腔镜组术中及术后早期并发症发生例数明显少于开放手术组,2组患者随访存活率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3  讨论

随着手术方法的完善、手术技术和器械的改进,腹腔镜下肾癌根治术已逐步普及[4]。Taari等[7]认为腹腔镜下肾癌根治术已成为新的治疗标准,但需要较熟练的技术。T1-T2期肾癌,腹腔镜下肾癌根治术已取代传统的开放性根治术,T3期肾癌仍需采用开放性手术。James[8]认为与开放手术相比,肾癌患者5年存活率及复发与转移率差异均无统计学意义,晚期肾癌甚至有局部淋巴结转移的患者亦可行腹腔镜肾癌根治术,认为腹腔镜手术为肾癌根治术的首选方案,T1a期(<4cm)肾癌则应考虑行肾部分切除术,但上述文献中T2期以上的肾癌多采用经腹腹腔镜肾癌根治术。

腹腔镜肾癌根治术有经后腹腔及经腹腔两种途径,国外多采用经腹腔途径,国内多采用经后腹腔途径,一般认为后腹腔镜下肾癌根治术的肿瘤直径应≤5cm,但也有报道认为所有的T1期和部分T2期肾癌均可行后腹腔镜下肾癌根治术[5]。Colombo[6]等报道直径≤15cm的T2期肾癌亦可行腹腔镜下肾癌根治术,但多采用手助腹腔镜或经腹途径。经腹腔方式操作空间大,有肝脾等明显的解剖标记,适合对较大的肾癌行腹腔镜下肾癌根治术,但术中可能发生腹腔内脏器损伤,术后肠道并发症发生率较高;而经后腹腔虽然操作空间小,但可以快速控制肾蒂,且有腰大肌及肾动脉博动等可靠的解剖标记,适合对T1期肾癌行后腹腔镜下肾癌根治术,与经腹腔途径相比,患者创伤更小,恢复更快。

本组结果显示,后腹腔镜下T1期肾癌根治术在术中出血量、住院时间、胃肠功能恢复及术后并发症等方面较开放手术均有明显优势。2组随访,存活率无明显差异。因此我们认为T1期(≤7cm)的肾癌适于行后腹腔镜下肾癌根治术。但术前应评估肿瘤与周围组织及器官的粘连程度,是否靠近肾蒂,肥胖患者需要熟练的操作技术,患侧后腹腔手术史列为后腹腔镜肾癌根治术的禁忌证。<4cm的肾癌行腹腔镜下肾癌根治术还是肾部分切除术目前仍有争议,我们认为,随着技术的提高及腹腔镜手术器械的进一步优化,<4cm的肾癌行腹腔镜下肾部分切除术是可行的。

本研究证实后腹腔镜下肾癌根治术是一种微创、安全的方法。同开放手术相比,组织损伤小,出血少,手术时间与开放手术无明显差异, 术后恢复快,围手术期并发症少,远期转移及复发率与开放手术无明显差异,已成为T1期肾癌根治术的金标准。

参考文献:

[1]张旭,李宏召. 腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾肿瘤现状. 中华泌尿外科杂志,2007,28: 437-438.

[2]马潞林,黄毅,田晓军,等. 后腹腔镜根治性肾癌切除术. 中华泌尿外科杂志,2005,26: 157-159.

[3] Okegawa T, Noda H, Horie S, et a1.Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma: A single-center experience of 100 cases. Int J Urol,2008,15: 957-960.

[4] Porpiglia F, Volpe A, Billia M, et al. Laparoscopic versus open partial nephrectomy: analysis of the current literature. Eur Urol, 2008, 53: 732-743

[5] Portis AJ;Yan Y;Landman J, et al. Long-term followup after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol, 2002, 167: 1257-1262.

[6] Colombo JR, Haber GP, Aron M, et al. Oncological outcomes of laparoscopic radical nephrectomy for renal cancer. Clinics (Sao Paulo, Brazil), 2007; 62: 251-256.

[7] Taari K, Perttila I, Nisen H. Laparoscopic versus open nephrectomy for renal cell carcinoma? Scand J Surg, 2004, 93: 132-6.

[8] Borin JF. Laparoscopic radical nephrectomy: long-term outcomes. Curr Opin Urol, 2008, 18: 139–144

 

 

 

 

 

 

 

 

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王林辉 主任医师

上海长征医院 泌尿外科

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