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王琳

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主任医师 教授
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就诊指南

孕期过敏性鼻炎的治疗

发表者:王琳 1761人已读

变应性鼻炎:药物治疗在孕妇和老年人群中的应用
2016-11-18 汤葳(译) 中华医学会变态反应学分会
  变应性鼻炎(AR)影响了20%~30%的育龄妇女并且在怀孕期间可能出现症状的加重。将近10%的老年人患有AR,并且这些患者还缺乏正确的诊断。尽管现在有许多的药物可以使用,但是对于孕妇和老年人的AR治疗仍然是一个有挑战性的问题。

  AR是一种十分常见的疾病,通常伴有其它的并发症并且对患者的生活质量有重大的影响。全球AR的患病率呈不断增长的趋势并且据估计目前有4亿人群患有AR。此外,至少40%的AR患者合并哮喘,并且超过80%的哮喘患者遭受AR的困扰。AR的界定是基于致敏患者在暴露于变应原之后的临床症状,包括鼻痒、鼻塞、流鼻涕和打喷嚏。AR对生活质量有很大的负面影响,影响睡眠、学习和工作。诊断是基于临床病史和皮肤点刺试验(SPT)或者血清特异性IgE检测。在欧洲诱发AR最常见的变应原有屋尘螨、草花粉、树花粉、杂草花粉、动物毛(尤其是猫和狗)以及霉菌。

  根据ARIA指南,AR分为“间歇性”(症状发作<每周4天或者<连续4周)或者“持续性”( 症状发作≥每周4天并且≥连续4周);“轻度”( 患者并不抱怨睡眠,日常生活、学习和工作没有影响)或者“中/重度”(睡眠及日常活动都受到影响)。

  AR的治疗管理包括患者教育,避免接触变应原,药物治疗以及变应原特异性免疫治疗。患者教育和变应原的规避对于预防AR症状的发展和加重非常重要。变应原的规避可以被应用到动物的毛发和屋尘螨过敏,但是人为的环境干预措施的有效性是存在争议的,因为已有的关于尘螨过敏控制措施的临床研究综述并没有给出明确的建议,并且并没有关于动物毛发环境控制的系统综述。药物治疗的策略是阶梯性的,主要是根据症状的严重程度和发作频率分阶。

  很显然,任何严重程度的AR患者都必须进行患者教育,但是药物治疗必须结合AR严重程度水平,需要考虑药物种类、剂量、给药途径、治疗周期等等。对于轻度的AR患者其第一阶梯的药物治疗以H1-受体拮抗剂(抗组胺药)为代表,通过口服或者鼻内给药途径。ARIA和EAACI指南将鼻用激素作为更进一步治疗。白三烯受体拮抗剂尤其对合并哮喘的患者有效。尽管ARIA指南考虑了减充血剂和色酮类药物,但是它们对于症状的控制作用很小。为了获得很好的症状控制,只允许短时间的服用口服激素,并且只能用于重度AR患者,和上述的治疗不完全一样。患者必须经过再评估来决定升级还是降级治疗,以最少的药物的治疗达到最佳的效果。变应原免疫治疗(AIT)必须要考虑用于中/重度AR患者或者任何类型的持续性AR患者。

  在孕妇和超过65岁的老人患者中,AR的治疗有一些限制。据估计将近20%~30%的育龄妇女患有AR,并且她们中的三分之一会在怀孕期出现症状加重。至于老年患者,他们中将近有十分之一患者有AR,尤其女性的患病率较高,而且有数据表明这些AR患者常常被误诊。

  这篇综述的目的是就这两类特殊AR患者的药物治疗提供一些新证据。事实上,很明显由于孕期用药对胎儿潜在的不良反应,任何的治疗选择都会是非常的谨慎;对于老年人的治疗评估也非常难,因为常常会出现并发症,尤其是每天需要服用多种药物。

孕期AR的治疗

鼻炎也是孕期十分常见的一个问题。事实上,由于鼻粘膜增加循环血容量和激素分泌的影响(尤其是雌激素)不仅会导致孕期的激素性鼻炎,还会加重已有的鼻部症状,尤其是鼻塞。

尽管对孕期AR患者的治疗首要建议是变应原的规避,但是有时候它并不能足以保证症状的控制。控制良好的AR能够改善生活和睡眠的质量。此外,必须要考虑AR的治疗对胎儿和母亲的潜在风险,尤其是一些已经伴有哮喘的患者。在孕期由于未控制哮喘导致的症状频繁加重与低体重新生儿、妊娠期糖尿病和产前出血是相关的。美国FDA用来表示药物在孕期对出生胎儿造成伤害的五类级别(A,B,C,D,X)最近已经发生了更新。事实上,药品制造商目前需要提供有关妊娠期和哺乳期药物和/或生物制品的不良反应和疗效信息。不管怎样,没有用于治疗AR的药物标记为A,因为目前尚无充分的对照研究能够证明药物对胎儿没有风险。但是,已经有一些孕期使用AR药物的研究正在开展。因此,当给孕妇使用药物的时候必须加以谨慎,不仅要考虑胎盘屏障透过性,也要考虑AR治疗的益处,例如预防哮喘的发作带来的益处超过治疗对胎儿带来的任何潜在的风险。

口服抗组胺药
目前没有人体的研究数据表明抗组胺药在孕周给药对胎儿有任何的副作用。对孕期服用抗组胺药主要的担心是其类催产素作用,如果在分娩之前大剂量使用,可能会引起子宫收缩。此外,如果母亲之前有大量服用抗组胺药物,新生儿会出现戒断症状如震颤、烦躁。对于普通人群,因第一代抗组胺药物众所周知的镇静与抗胆碱能效应,ARIA指南推荐使用第二代口服抗组胺药。

一项临床试验对17266例妇女(其中分娩17776次,生产18197个婴儿)进行了研究,采用前瞻性收集妊娠早期服用药物的信息,结果表明西替利嗪和氯雷他定的使用没有明确的致畸作用。

最近的一项研究已经证明了在怀孕期间使用第一代和第二代抗组胺药物的安全性。证实了西替利嗪和氯雷他定的安全性之后,作者只分析了其它两种第二代抗组胺药物,例如特非那定和阿司咪唑,结果证明接触这些药物的妇女与对照组相比,在出生缺陷率上无显著性差异。不过,这两种药物因为存在心脏毒性,在许多国家不再批准使用。这篇综述的不足是只考虑了出生缺陷,而忽略了死胎、早产或者低体重出生儿。在最新的第二代抗组胺药物中,有一个关于比拉斯汀的动物研究,似乎在孕期/哺乳期大鼠和它们的后代显示出很好的耐受性,作者观察了超过人类每日建议剂量的高剂量组对兔子胎儿发育的影响,也没有观察到不利的影响。总之,大部分的研究是关于西替利嗪和氯雷他定的,其它关于妊娠期使用的第二代抗组胺药的研究是缺乏的。总之,优先选择局部药物治疗妊娠期AR是合理的,口服抗组胺药用于局部用药治疗失败后。

鼻用抗组胺药
单独推荐使用鼻腔局部抗组胺药是因为它们能够快速作用于症状缓解。不管怎样,很少有关于它们在孕期妇女使用的充分的比较证据。盐酸氮卓斯汀已经被证明容易导致小鼠、大鼠和家兔的发育毒性。在临床实践中,在使用口服H1-受体拮抗剂预防措施的同时必须同时考虑鼻腔内给药。另外,鼻腔冲洗对妊娠期女性是安全和有效的(见下面内容)。

减充血剂
鼻用减充血剂对于短期内治疗鼻塞是有效的,但是它们使用不能超过9天,因为有促发药物性鼻炎的风险(不仅仅在怀孕期间)。ARIA指南建议在孕期避免使用伪麻黄碱并且谨慎使用其它药物。事实上,第一孕期使用伪麻黄碱和苯丙醇胺与腹裂(畸形)的发展是相关的,在孕期头三个月使用去氧肾上腺素、伪麻黄碱和苯丙醇胺分别与心内膜垫缺损、耳畸形和幽门狭窄是相关的。因为这些原因,一些专家建议不要在怀孕期间使用减充血剂。此外,应该及时告知患者一些含有伪麻黄碱的非处方药。

白三烯受体拮抗剂
白三烯受体拮抗剂(LTRA)在AR的治疗上面比安慰剂更有效,它们的作用与口服H1受体拮抗剂疗效相当,但是弱于鼻用激素。孟鲁司特在孕期用药中相对是安全的。已有的数据来自于一些哮喘的孕妇,LTRA在AR中的研究比较少,因此使得这类药物更多被推荐用于哮喘控制不佳的孕妇,而推荐其它药物治疗AR。

鼻用糖皮质激素
由于鼻用激素的疗效以及药代学特点,使其成为AR症状控制的重要选择。事实上,鼻用激素能够在鼻粘膜达到很高的浓度以及较低的生物利用度,这就减少了全身不良反应以及影响胎儿可能的风险。不管怎样,尽管不同的药物在安全性上存在差异,丙酸倍氯米松、布地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、去炎松和氟尼缩松都表现出很好的耐受性,尤其是在孕中期之后,并且它们在治疗剂量似乎也不会产生显著的不良反应。

有一些文献研究关于妊娠期吸入布地奈德的安全性报道,同样在鼻内途径也观察到了,而一些作者建议在妊娠期使用氟替卡松,因为没有出现不良反应。

鼻用抗组胺药/鼻用激素联合
在过去几年,一种新的丙酸氟替卡松和氮卓斯汀组合(MP29-02)进入商业应用。文献还没有其在孕妇中的应用研究,我们建议使用与单一成份(抗组胺药和糖皮质激素)相同的方法进行鼻内给药。

鼻用色酮类
色甘酸钠、奈多罗米可作为鼻内制剂,不仅非常安全,而且对鼻部症状也很有效。目前没有孕期使用色酮类药物引发母亲和/或胎儿不良反应的数据。只有1982年,一项对超过600名哮喘女性吸入色甘酸钠的安全性评估。因此,色酮类药物可以作为一线治疗,但是其稀缺的疗效限制了它们的应用。

异丙托溴铵
ARIA指南建议增加异丙托溴铵来治疗伴有鼻漏的重度持续性AR患者,尤其是之前提到的一些药物(见表1)。无论如何,异丙托溴铵被证明不能够改善鼻塞和喷嚏症状,尤其是对持续性AR患者。尽管局部使用异丙托溴铵产生不良反应不是很常见,但是并没有有关孕期使用该药的研究。

口服糖皮质激素
口服糖皮质激素推荐用于需要迅速改善症状的患者。妊娠早期接触口服糖皮质激素有发生唇裂和腭裂风险,其副作用也有可能涉及母亲,导致先兆子痫和早产。不管怎样,很少需要口服糖皮质激素来控制AR症状。

其它治疗意见
鼻腔冲洗:意大利的一项研究表明AR孕妇使用高渗盐水鼻腔冲洗是一种安全有效的治疗选择。

一些研究建议在夜晚使用外鼻扩张器作为药物治疗的替代选择。

常规的建议是避免接触刺激物,如烟雾。

变应原特异性免疫治疗
AIT被认为是唯一有可能改变疾病自然进程的治疗方式,在治疗停止之后仍然对症状有长期疗效。第一个在孕期开展AIT的对照研究可追溯到1978年。Metzger等人回顾性分析121名孕妇中90例变应性哮喘伴/不伴鼻炎的妇女,这些妇女开展SCIT大部分在孕前开始,而这些进行SCIT的孕妇并没有致死或者引发母体并发症。Shaikh等人报道与对照组相比,早产、先兆子痫、流产、新生儿死亡或先天性畸形的发生率并没有差异。研究不仅证明了孕期持续开展皮下免疫疗法(SCIT)不会导致胎儿和母亲的风险,与拒绝AIT组的妇女相比,显示出较低的人工流产率、早产和毒血症。

关于舌下免疫疗法(SLIT),只有一个针对孕妇开展的临床研究,分析了185例接受SLIT的孕妇,并没有先天性畸形、子痫及围产儿死亡的报道。在这些185例患者中,24例妇女在孕期开展SLIT并没有发生任何不良反应。

EAACI白皮书关于AIT的禁忌证建议孕期可以谨慎进行耐受性良好的AIT,但是不建议在孕前启动AIT。事实上,即使因为AIT导致全身不良反应的风险非常低,但必须考虑到全身性过敏反应容易导致胎儿畸形、胎盘血管收缩,进而导致早产或者流产。这些结果在最近的一些综述里也证实了。

老年人AR的治疗

AR影响超过65岁人群的比例到达20%。这些人群最常见的室内致敏变应原有屋尘螨、蟑螂和毛绒宠物,事实上老年人大部分时间也是待在室内。一项研究表明老年人的生活质量明显低于年轻人。AR不仅损害睡眠质量,也能潜在改变认知功能、心理健康、糖代谢及内分泌功能。

在给老年AR患者任何治疗之前,有一些方面需要考虑:
- 收集一个完整的临床病史,包括所有的合并疾病(例如肾脏和/或肝脏功能损伤、哮喘、COPD等);
- 任何药物治疗(慢性的、基于需求的….)不仅要考虑药物之间可能的作用,也要考虑依从性,一般处方的药物数量越多,依从性越低;
- 老年人往往对AR症状的感知会比较差;
- AR控制较差的话会加重慢性下气道疾病,尤其是哮喘;
- 如果不能产生及时的疗效也会导致依从性低;
- 一些药物的费用也会降低依从性;这需要考虑任何年龄段的患者,尤其是老年人合并的一些疾病,需要持续的药物花费;
- 激素恐惧”在任何年龄段都有,尤其是在老年人当中。然而在美国一项2659例哮喘患者的研究中,老年患者对于口服激素和吸入性激素表现更少的担忧。

因此,为了实现症状的最佳控制并获得较高的生活质量,正确对于老年AR患者开展药物治疗显得非常关键。

口服抗组胺药
临床推荐使用的第二代抗组胺药一定是适合应用于中老年患者的。事实上,第一代抗组胺药能够通过作用于中枢神经系统的H1受体而产生镇静、焦虑和降低反应时间,这在老年人中更加明显,这是因为它们不是选择性的只作用于H1受体。它们还作用于:a)血清素受体,引起食欲和体重的增加;b)肾上腺素受体,诱发头晕、体位性低血压;c)毒蕈碱受体,引起口眼干燥、视力模糊、尿潴留、便秘、窦性心动过速;d)心脏离子通道,引起QT间期延长和可能导致的多形性室性心律失常。老年人往往也存在心脏疾病,因此具有发生严重不良反应的风险。同样,前列腺肥大患者、膀胱颈梗阻或窄角型青光眼应避免使用第一代抗组胺药。不管怎样,老年人的药物治疗存在药代动力学方面的问题,需要精确地评估共患病和多药物治疗,这些都可能产生药物与药物的作用。应该慎重考虑在老年人中使用第一代抗组胺药,因为它们存在大量可能发生的药物不良反应。相反,最近基于正电子发射断层扫描(PET)测量脑组织H1受体占有率研究表明,第二代抗组胺药比拉斯汀,非索非那定和左西替利嗪占有率最低,这就解释了为什么这类药物在临床上并没有镇静作用。

第一代抗组胺药物,但也有一些二代药物(氯雷他定、地氯雷他定、卢帕他定)是由肝细胞色素P450代谢的。一个受损的肝功能或与P450细胞色素抑制剂同步治疗(酮康唑、红霉素、柚子素…)可引起血浆浓度增加,加剧其副作用。优先推荐第二代抗组胺药物的原因是它们有更好的安全性,因为它们能够特异性地作用于H1受体并且透过血脑屏障能力非常弱。它们还具有抗炎活性,通过抑制促炎性细胞因子和保证心脏安全性,药物有氯雷他定、非索非那定、咪唑斯汀、依巴斯汀、氮卓斯汀、西替利嗪、氯雷他定、西替利嗪、卢帕他定和比拉斯汀。关于这些药物的药代动力学特性,西替利嗪和非索非那定在排泄的尿液和粪便中几乎完全不变,而95%的比拉斯汀分别在尿液和粪便保留不变的比例达到28%和66%。此外,比拉斯汀不作用于肝细胞色素。由于这些原因,第二代抗组胺药具有广泛的治疗价值,临床强烈推荐老年人使用。

鼻用抗组胺药
口服给药都存在潜在的全身性副作用,但是局部用药会降低这种风险。临床一直建议使用第二代抗组胺药物以降低不良反应。鼻用抗组胺药最常见的副作用包括头痛、口干、口苦和局部鼻粘膜刺激。唯一的一个鼻用抗组胺药研究也已经超过65年。Shin等人分析了鼻内氮卓斯汀的使用,结果显示其对老年人是安全的。事实上,氮卓斯汀75%排泄到粪便中,25%排泄在尿中,因此对于肾功能也是安全的。此外,其生物利用度达到40%。另外一项研究评估了普通人群中盐酸左卡巴斯汀的使用,结果表明鼻腔给药后并没有达到很高的血药浓度,但是它在尿液中排泄没有改变,使得它对于肾脏衰竭的患者是不安全的。同样,必须谨慎应用对肝细胞色素P450的抑制剂(例如:酮康唑、红霉素)。

减充血剂
如前面所提到的,指南建议在短时间内使用鼻腔减充血剂能够避免药物性鼻炎的风险。事实上,它们会影响心血管、泌尿、中枢神经和内分泌系统,诱发焦虑、烦躁、失眠、心律失常、尿潴留和高血压。减充血剂并不适用于老年人,尤其是心血管疾病、膀胱颈梗阻和血管性认知障碍患者。

白三烯受体拮抗剂
ARIA和EAACI指南建议使用LTRA来治疗轻度和中/重度间歇性AR患者。LTRA已经被证明在改善鼻塞症状和睡眠质量特别有效。目前还没有LTRA用于老年鼻炎患者的临床研究,但是最近Scichilone综述报道其在老年哮喘患者的应用。LTRA最常见的不良反应有头痛、腹痛、腹泻、恶心,但是研究并没有表明这些不良反应在老年患者中风险更高。不仅是对老年人,肝脏损伤的报道也比较少。由于是服用片剂而不是喷雾,风险较小,患者更愿意坚持治疗,另外LTRA对哮喘也能达到更好的控制。

鼻用糖皮质激素
鼻用激素对鼻塞、鼻痒、流涕是非常有效的,并且在用药后24-48小时达到最大疗效,对任何鼻炎,用药12小时候就能获得早期疗效。糠酸莫米松、糠酸氟替卡松也能作用于结膜炎症状。这类局部糖皮质激素的生物利用度都非常低:从糠酸氟替卡松的0.5%到氟尼缩松的20%,但是倍氯米松的生物利用度增加到42%。文献中涉及老年人这些特殊人群鼻用激素安全性报道比较少。一项随机对照研究评估了在超过65岁的患者中使用糠酸莫米松,另外一项研究也证明了丙酸氟替卡松相同的结果。最常见的副作用包括口唇和鼻腔干燥、鼻粘膜灼热、鼻腔结痂、鼻出血。尽管没有证据表明鼻用激素可以改变骨代谢,对那些患有骨质疏松症和/或因为并发症正在接受激素治疗的患者必须谨慎处方。另外一个关于鼻用激素需要注意的是青光眼。一项在包括9793例超过66岁的青光眼或高眼压患者的研究表明,治疗期间使用鼻用激素不会增加眼部不良反应。总之,鼻用激素被认为是老年鼻炎患者足够安全的选择。

鼻用抗组胺药/鼻用激素联合
一项研究评估了对成年人联合应用丙酸氟替卡松和氮卓斯汀的疗效和安全性,结果表明其对症状的控制优于两个独立的药物。安全性方面,组合制剂也不存在问题。

鼻用色酮类
色甘酸钠与安慰剂的比较试验指出,色甘酸钠比安慰剂更有效,但是与其它AR治疗药物相比疗效较弱。色甘酸钠鼻用制剂的副作用极其罕见,因此这类药物非常安全。但是,色甘酸钠一天需要服用几次使得它的依从性比较差,尤其是老年患者。

异丙托溴铵
异丙托溴铵对改善鼻漏是有效的,但是它对其它鼻部症状没有作用。异丙托溴铵是一种短效抗胆碱能药物,这样可以减少潜在的不良反应。事实上,由于其抗胆碱作用不良反应更常发生在长效分子。口干、口感不好、胃肠蠕动减少、瞳孔扩张、视力模糊、随之而来的眼内压升高、轻度认知障碍和支气管痉挛是其潜在的副作用。尽管抗胆碱能药物的使用并没有正式推荐给老年人,但它们无论是鼻腔局部制剂和吸入制剂对治疗支气管阻塞的耐受性都比较好。

口服糖皮质激素
如前面所述,ARIA指南建议只有当需要快速控制症状的时候才可以短期使用全身糖皮质激素。口服激素延长治疗的潜在作用是众所周知的,包括葡萄糖耐受不良(主要是可逆的)、消化道出血、高血压、情绪改变、白内障、青光眼、骨质疏松症。因此老年患者停止口服激素治疗之后,不仅容易导致症状的爆发,也有可能导致急性肾上腺皮质功能不全。不管怎样,AR患者很少需要使用口服激素治疗。

其它治疗观点
生理盐水冲洗是一种改善AR症状的便宜、使用方便、无副作用的方法,其应用主要的限制在于需要必要的工具来进行鼻腔冲洗。而事实上,老年患者经常合并一些疾病如关节炎、骨关节炎、认知功能障碍。

尽管有相当大的人群在使用针灸、顺势疗法、草药,但是关于其疗效存在争议。

一般都会建议避免刺激性和吸入性变应原。

变应原特异性免疫治疗
GA?LEN/EAACI指南意见关于处方AIT治疗AR和哮喘并没有设定一个年龄上限。一项最近的EAACI意见书关于AIT的临床禁忌证也证明了这个观点。第一项证明AIT在老年中的疗效和安全性的研究是在1993年,该研究是在22例老年患者中进行的。其它研究表明SCIT对老年和年轻患者的疗效及安全性是相当的。SLIT也获得了同样的结果并且是被2项双盲安慰剂对照研究所证明,这两项研究是关于屋尘螨和草花粉SLIT治疗老年患者。EAACI文件里也规定了AIT的一些禁忌证,包括了一些老年人常见的状况,如恶性肿瘤、自身免疫性疾病和未控制的哮喘。这些被认为是绝对禁忌证。心血管疾病、精神病或精神障碍、慢性感染性疾病(如乙型肝炎和丙型肝炎)、正在使用β2受体阻滞剂、ACE抑制剂或免疫抑制药物是代表性的相对禁忌证。尽管老年慢性疾病及日常的药物治疗在日常生活中是十分常见的,但是关于AIT治疗老年人的文献还是比较稀缺的,因为它们常常被临床试验所排除或者样本量很小。总之,不能对老年患者排除AIT,但是在处方之前要考虑其风险/效益,改善生活质量的能力,症状的减轻和用药的减少。

专家评论和五年的观点

在孕期和老年患者中开展药物治疗是一个具有挑战性的问题。在对孕妇处方治疗之前应该始终考虑其对胎儿的潜在不良反应。关于老年人的多药物治疗,药物之间相互作用的潜在风险是高度增加的。

为了母亲的健康,应该谨慎考虑孕期的药物回避。必须考虑一个不良鼻炎治疗对胎儿的潜在风险,尤其是影响睡眠质量和伴哮喘的AR患者。鼻腔炎症是一个众所周知的哮喘发作因素,孕期哮喘的发作会导致低体重出生儿、先天畸形、先兆子痫、妊娠糖尿病、产前出血等更大风险。由于伦理学的问题,没有临床试验可以研究药物对妊娠的影响,但已发表的大量数据支持一些药物在特定生命周期的安全性。选择外用药物作为首要途径也是合理的,通常我们推荐使用布地奈德,因为至今没有观察到其治疗孕妇产生不良反应的报道。至于全身性药物,第二代抗组胺药物显示出良好的安全性和耐受性,大部分妊娠期治疗的数据是关于西替利嗪和氯雷他定。如果在开展AIT期间怀孕并且耐受性良好,没有必要停止;另一方面,不推荐在怀孕期间启动AIT。除非非常罕见的过敏反应,应该避免AIT产生不良反应的风险。此外,由于孕期免疫和激素的变化,鼻炎的发生也会自发地提高。

老年患者往往受多种合并症影响,甚至比AR更严重。尽管如此,鼻炎要是控制不佳的话会促发呼吸道疾病的加重并且会严重影响患者的生活质量。因为这些原因,完全规避鼻炎的治疗是不可能的,当然,当处方药物治疗的时候必须慎重考虑和评估药物存在的潜在作用。关于局部治疗,没有需要强调特别的问题,除了异丙托溴铵和减充血剂,尤其是心血管疾病、膀胱颈梗阻和血管性认知障碍的患者。无法合理地使用装置应该是局部治疗处方的禁忌,这方面应该经常评估,尤其是在老年患者中。就全身性药物而言,第二代抗组胺药整体显示出最佳的安全性和耐受性,尤其是考虑到其它药物对心脏和中枢神经系统的作用;此外,与第一代抗组胺药相比,其广泛的治疗价值更被推荐用于老年人。白三烯受体拮抗剂也被推荐在老年人中使用,尤其是这些患者伴发哮喘的时候。尽管老年患者常常被临床试验排除在外,并且关于AIT治疗这个年龄段患者的临床数据也比较少,但是并没有证据表明老年人需要排除在免疫治疗之外。相反,一旦排除在禁忌证之外,应该在老年人当中充分考虑AIT,至少有两个原因:首先,AIT能明显改善患者的生活质量;其次,它能够明显减少药物摄入量。

总之,目前有大量的药物可以用于治疗AR,大多数药物在孕妇和老年患者中显示出较佳的安全性和耐受性。因此,每一位临床医生都必须治疗每一个生命阶段的AR患者并且慎重开展药物治疗。

重要观点

- 为了母亲的健康和AR的最佳控制,对孕妇实施药物规避的建议还需要慎重考量。
- 局部药物往往建议作为首要方法,并且鼻用布地奈德用于治疗孕期妇女从来没有观察到不良事件。
- 大量临床数据已经表明孕妇中使用第二代抗组胺药显示出良好的安全性和耐受性,尤其是西替利嗪和氯雷他定。
- 如果在变应原免疫治疗过程中,孕妇耐受性良好,就不必停止脱敏治疗;但并不推荐在孕期启动免疫治疗。
- 关于老年人的局部治疗并没有什么需要特别关注的,除了异丙托溴铵和鼻用减充血剂。
- 第二代抗组胺药对心脏没有作用,并且对中枢神经系统没有作用;与第一代抗组胺药相比,其广泛的治疗价值更被推荐用于老年人。
- 白三烯受体拮抗剂也被推荐用于老年患者,尤其当他们伴发哮喘的时候。
- 没有证据表明老年人应该被排除开展变应原特异性免疫治疗。
- 每一位临床医生都必须治疗每一个生命阶段的AR患者并且慎重开展药物治疗。

文献出处
Ridolo E, Caminati M, Martignago I, et al. Allergic rhinitis: pharmacotherapy in pregnancy and old age. Expert Rev Clin Pharmacol. 2016; 9(8): 1081-9.

(本文译者系上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科副主任医师,中华医学会变态反应学分会青年委员会副主委)

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

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发表于:2016-12-04 00:20

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