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气管-支气管支架置入术

王茂强 主任医师 北京301医院 介入放射科
2009-06-20 6259人已读
王茂强 主任医师
北京301医院

          气管-支气管狭窄、阻塞多继发于肿瘤(包括原发性气管肿瘤和邻近肿瘤压迫侵犯)、慢性炎症、放射线治疗后,少数继发于外伤、医源性损伤和肺移植术后。从同时解除气道阻塞和根治原发疾病考虑,一般应首选外科治疗,其次为经纤维支气管镜途径治疗(如激光治疗)。介入治疗技术(球囊扩张和/或支架植入)可用于无手术适应证和不能行经纤维支气管镜途径治疗的患者,目的在于维持狭窄部位的气道通畅、解除患者呼吸困难症状。使用硅胶管作为气管支架已有100余年历史,积累了较丰富的经验;可压缩式金属内支架是近10年来发展起来的一项治疗管腔狭窄的介入治疗技术,由于其创伤性小、植入方法简单、技术成功率高、解除腔道阻塞可靠,因而被受到高度重视。单纯球囊扩张术仅适合于局限性良性狭窄,多需要与支架植入联合应用。本文重点介绍气管-支气管狭窄的金属内支架置入治疗。中国人民解放军总医院(301医院)介入放射科王茂强

  1 适应证和禁忌证

  1.1 适应证 任何原因所致的气管-主支气管狭窄、伴有重度呼吸困难(相当于Hough-Jones分级的四、五级)、且无外科治疗指征和纤维支气管镜治疗者可行内支架置入术,包括恶性肿瘤侵犯气道、良性狭窄、肺移植术后支气管吻合口狭窄等。

  1.2 禁忌证 一般,气道支架置入术无绝对禁忌证,对于存在气道狭窄、但呼吸困难症状不重、用其它方法能够解除气道阻塞者,不宜首选此法;严重心脏病、气道肿瘤有活动性出血(咯血)患者应慎用;对于婴幼儿气道支架植入应持审慎态度;对于良性疾病造成的气管-支气管狭窄,除非不得已,不宜考虑做支架植入治疗。

  2 术前准备

  影像学检查包括胸部X线正侧位片、气管-支气管断层摄影(现已基本被CT检查取代)、气管-支气管CT扫描,有条件者可做气管CT三维重建、以更清楚地显示狭窄部位和范围。术前纤维支气管镜检查用于了解管腔狭窄程度、肿瘤侵犯范围及是否累及隆突等。因术中可能发生窒息、呼吸心跳骤停,故应常规准备心、肺复苏设备,并应邀请相关科(呼吸科或麻醉科)医师参加。术前1h口服可待因30mg,术前30min肌肉注射阿托品0.5mg、安定5mg。3 主要器械

  3.1 气管-支气管支架

  3.1.1 Gianturco-Z型支架 由美国Cook公司生产,为不锈钢丝折曲呈“Z”形构型,钢丝直径为0.3~0.4mm。原始外形为圆柱状;为了避免植入后移位,近年这种支架设置有倒钩。此型支架制作较简单,植入较容易,属目前较常用的气道支架。气管-支气管支架直径的选择以比邻近狭窄段的正常气道直径大10%~15%、长度以覆盖病变段上下正 常气道10mm为宜。商品气管支架直径为20~30mm,长度有25mm、50mm、75mm规格;主支气管用支架直径15~20mm,长度同前。此型支架的缺点是所需导入鞘较粗(≥11F)、支架的可弯曲性差、支架的金属丝之间缝隙较大。目前,这种支架主要用于气管狭窄的治疗。

  3.1.2 Wallstent型 由Schneider公司生产(现并入美国Boston公司),为不锈钢丝网状结构,制作精密、可弯曲性良好、导入鞘较细(≤10F)、有专用输送和释放系统、导入过程中患者痛苦较小等优点。气管用直径20~25mm,主一叶支气管使用直径范围为6~18mm,长度20~75mm。此型支架适宜于气管、主支气管及其远侧的气道置入;这种支架的缺点是回缩率较大,植入过程中精确定位有一定难度。

  3.1.3 Palmaz型支架 为球囊扩张式,不锈钢材料(钢管)经激光雕刻而成,在血管狭窄性疾病中应用较多,此型支架在植入过程中定位较容易,适合于主-叶级支气管狭窄治疗,特别是局限性狭窄;这种支架原始构型的特点是可弯曲性较差、植入时需要专用导引鞘。

  3.1.4 带膜型支架 在Z-型或Wallstent型支架外覆盖一层薄膜;为了防止植入后移位,有人将被覆膜衬在支架的内表面;被覆材料有硅胶、聚四氟乙烯和涤纶等,此型支架虽然可阻止肿瘤、肉芽组织向管腔内生长,但由于植入部的气道粘膜被完全覆盖、影响痰液排除、干涸粘稠分泌物附壁(突然脱落造成窒息)、可能影响支气管分支开口等,因而在临床应用上仍以不带膜型为多。如果气管肿瘤较局限,或者合并食管-气管瘘,可首选此型支架。

  3.1.5 其它类型 凡能用于血管内置入的支架,如Streckˉer型(商品名称为Ultrflex)、Smart、镍钛记忆合金型等,亦可用于气道。分叉状(Y形)支架构型可用于气管隆突区狭窄。载药物支架(抗肿瘤或抑制局部组织增生制剂)在实验研究方面已经获得成功,在治疗血管狭窄和消化道恶性狭窄方面已有初步报道,但尚未见有助于气道植入的报道。我国是最早将螺旋圈(或弹簧管式)型镍钛记忆合金应用于气道狭窄的国家之一,由于此型支架植入较困难、定位不准确,现已很少使用。另外,最近有人研制出可回收(取出)型支架,此型支架已用于消化道,但尚未见有用于气道的报道。

  3.2 球囊导管 用于扩张狭窄区,气管用球囊直径15~20mm,主支气管用10~15mm,球囊的长度以2~4cm为宜。对于气道重度狭窄患者,宜先使用直径较小(5~8mm)的球囊扩张狭窄区。

  3.3 导管和导丝 备5~6F多功能型血管造影导管或眼镜蛇形导管(以带端-侧孔为宜)、超滑型亲水导丝及超硬型导丝(Amplatz或Lunderqust型导丝)各一条。

  3.4 其它 口塞、喉头麻醉喷雾器、氧气枕、气管切开器材、静脉切开包、1%利多卡因等。

  4 方法和步骤

  4.1 气管狭窄部的定位 根据术前影像检查资料、结合纤维支气镜检查结果,在狭窄中心部位所对应的体表做金属标记,供释放支架时参考;亦可参考狭窄区与邻近解剖结构(如锁骨头、胸骨柄、主动脉弓、气管隆突等)的关系进行定位。采用经导管注入碘油或水溶性造影剂虽然可清楚显示狭窄区,但可加重呼吸困难,甚至导致窒息,故不作为常规方法。

  4.2 喉头麻醉 用1%利多卡因行喉头喷雾3~4次,基本操作同常规支气管碘油造影术。环甲膜穿刺麻醉仅适用于常规喉头喷雾麻醉失败的病例。

  4.3 气管-支气管插管和麻醉 在X线电视透视下,经口插入5~6F多功能导管至气管上段,此时患者多出现剧烈呛咳,术者应将1%利多卡因2~3ml迅速经导管推入、麻醉气管及隆突,约30~60秒后患者转为安静;然后将导管分别插入左右主支气管,在左、右后斜位下各注入1%利多卡因3~4ml麻醉支气管及其分支。对于插管有困难的病例,可以在纤维支气管镜协助下进行。

  4.4 用球囊导管扩张狭窄段 此步骤不作为常规,多在瘢痕性狭窄及支架置入后不能展开的情况下应用。在超滑导丝引导下使导管通过狭窄区,然后交换入支撑力强的超强导丝,并使导丝的远端进入一侧下叶的基底段支气管内,然后沿导丝送入球囊导管扩张狭窄区,选择球囊的直径应略小于拟置入支架的直径。当气道狭窄(特别是气管)属于重度狭窄(直径<5mm)时,宜先用直径较小(5~8mm)的球囊导管对狭窄区进行预扩张,以防止在导入较粗的导管鞘时造成患者窒息。

  4.5 植入金属支架 将球囊导管撤出后沿超强导丝导入支架推送系统,在透视下将支架释放于狭窄段。目前应用各型支架的推送装置有所不同,但基本释放原理一样,既支架送至狭窄区后一只手固定推送内杆(Pusher)、另一只手回(后)撤外鞘(Sheath)、在患者摒气下释放支架。选择支架的长度应比病变的范围长1.5~2cm。如前所述,如果支架植入后展开小于支架设计直径的60%,可送入球囊导管进行扩张。

  4.6 撤除支架 送导管及导丝,摄X线胸部正、侧位片留记录。

  5 气道金属内支架植入后组织学变化

  支架植入的初期,局部粘膜因受刺激而发生充血、水肿、炎症反应;3天~1周,由于支架金属丝的压迫,局部可出现缺血、坏死,纤毛脱落,但多局限于粘膜层;随后出现肉芽组织增生,肌层萎缩,植入后3~5周,支架的金属丝开始有上皮细胞被覆;2~3个月时支架的内表面接近自然外观,组织学观察完全为纤毛上皮覆盖。影响气道支架“内皮化”过程的因素包括支架金属丝过粗、金属材料的生物相容性不佳、支架张力过大、支架网眼过于密集、局部存在慢性炎症等。被覆膜支架可以阻止肿瘤、炎症性肉芽向腔内生长,但支架的内表面无正常气道内膜被覆,仅在支架的两端可被纤毛上皮被覆。

  6 术后处理与观察

  6.1 术后禁食4h,用抗生素3~5天;酌情给予激素2~3天、以减轻气道粘膜水肿。

  6.2 支架置入后可出现刺激性呛咳,以接近隆突者尤为明显,持续约2~3周,在此期间应给予强力镇咳剂,以减轻患者痛苦、防止支架移位。使用被覆膜支架者,术后周内给予雾化吸入,以保持分泌物释放、防止分泌物干涸粘附于支架内壁。

  6.3 术后1~2周复查胸片,了解支架的位置,以后酌情间隔1~3个月复查。

  7 并发症及预防

  7.1 术中窒息或呼吸、心跳骤停 为最严重并发症。预防措施包括对重症患者术中应持续给氧;术前纠正酸中毒;必要时在植入支架前经导管高频给氧;操作者应技术娴熟,使球囊及支架推送装置阻断气流的时间尽可能缩短;对既往有心脏病史患者,术中应采取必要的监护措施。

  7.2 支架移位 可发生在术中或术后,前者多与操作技术不熟练有关,后者与术后剧烈咳嗽、术后过早进行放射治疗(某些肿瘤经放射治疗后迅速缩小、使支架不稳定)等有关,应用强力镇咳剂、及合理安排放射治疗时间(一般以置入后2周为宜)可减少这类并发症。

  7.3 咯(出)血 与肿瘤溃破及支架随咳嗽移动损伤支气管粘膜有关,如咯血量不大,可给予止血剂或纤维支气管镜下止血;出血量较大时按大咯血处理(参见有关章节)。

  7.4 支架变形、断裂 与支架自身构型缺陷有关,多见于Giantuco-Z型支架。

  7.5 肉芽组织反应 可见于良性和恶性疾病,以前者多见;肉芽组织增生的部位以支架的两端较多见,与支架在该部的张力较高造成压迫性缺

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王茂强 主任医师

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