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王镁 三甲
王镁 主任医师
辽宁省中医院 内分泌科

二甲双胍到底伤不伤肝肾?

现在,国内外所有糖尿病治疗指南一致把二甲双胍作为2型糖尿病的一线用药,为全球控制糖尿病的核心药物。如果没有禁忌的话,二甲双胍可以贯穿于糖尿病治疗始终;与此相对的是,中国的很多糖尿病患者认为二甲双胍副作用大,伤肝伤肾。辽宁中医药大学附属医院内分泌科王镁

究其原因可能有以下几点:1.中国人相信中药,认为中药是天然的,没有副作用,进口西药说明书中会写很多注意事项、副作用,长吃肯定有毒性;2.有一些销售其他治疗糖尿病产品时宣称二甲双胍有毒,有些电视台在播放号称能“治愈”糖尿病的“保健品”广告中所谓的“专家”散布二甲双胍毒性大,肝肾损伤严重的言论,目的是利于他们产品的销售;3.二甲双胍已问世50多年,专利保护期早已过去,其生产和销售不受任何药企的垄断,价格便宜,没有任何生产二甲双胍的厂家会为二甲双胍正名。

那么,二甲双胍到底是什么样的药物,为什么50多年经久不衰,有没有其他药物能更新替代?

二甲双胍降糖作用较强,适用范围广阔,单药服用不出现低血糖,无论患者超重与否都可以服用,对于肥胖的糖尿病患者,二甲双胍的确表现出一定的减重效果,应用二甲双胍可以预防糖尿病的发生, 10岁以上的儿童就可以安全使用。对老年糖尿病患者依然是一线首选用药,它较少的低血糖风险对老年人有独特的益处。二甲双胍已被证实的、确切的额外益处包括:心血管保护作用、改善血脂、改善脂肪肝(非酒精性)、肿瘤抑制作用和治疗多囊卵巢综合征等等。

二甲双胍的常见副作用是引起胃肠道反应,包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、消化不良、腹部不适等,绝大多数发生于用药的前10周,随着治疗时间的延长,多数患者会逐渐耐受或症状消失。小剂量开始,逐渐加量,这是减少治疗初期不良反应的有效方法。

二甲双胍说明书中建议80岁以上高龄患者要定期监测肾功能;因某些乳酸性酸中毒患者合并有肝功能损害,有肝脏疾病者应避免使用本品。那么,二甲双胍到底对肝肾功能有没有毒性呢?

因为二甲双胍不经过肝脏代谢,不竞争肝脏P450酶,不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少,一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用,转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。这样做的原因只是担心肝脏本身的疾病影响正常乳酸清除能力而引起乳酸性酸中毒,而不是因为二甲双胍有什么肝毒性。

另外,因为二甲双胍主要以原形经肾小管排泄,清除率是肌酐的3.5倍,本身对肾功能没有影响,根据耶鲁大学研究人员在JAMA杂志上发表的回顾性研究发现,二甲双胍对伴有轻度至中度肾脏疾病的糖尿病患者也可能是安全的。二甲双胍在伴有轻度至中度肾脏疾病的糖尿病患者中引发乳酸性酸中毒的风险非常低,相当于那些没有服用二甲双胍的糖尿病患者发生酸中毒的风险。临床上,一见到蛋白尿就停用二甲双胍的做法是没有依据的。医生会通过估算肾小球滤过率来调整剂量:eGFR≥60时无需减量、45—60需减量、小于45时需停用。

尽管二甲双胍这种物美价廉的降糖药适合于大多数患者,但是还应该在医生指导下应用,血糖特别高的可能首先选择胰岛素或/2种以上药物联合,尽快使血糖达标,所以,建议糖尿病患者不要自行用药,应由专科医生会综合全身情况来确定综合治疗方案。

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王镁
王镁 主任医师
辽宁省中医院 内分泌科
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