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学术前沿

伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病

发表者:王梦阳 890人已读

伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathyCADASIL)是一种成年发病的遗传性脑小血管病Sourander等于1977年首先报道了该病的临床特征:通常于中年起病,临床表现为偏头痛、反复发作性脑梗死、认知损害且伴有精神症状,呈进行性加重,最终导致严重的残疾和痴呆。首都医科大学三博脑科医院神经内科王梦阳

CADASIL的主要病理学特点为小血管壁内嗜锇颗粒(granular osmiophilicmaterialGOM)沉积。

分子遗传学的发展推动了CADASIL致病基因的发现,且于1996年进一步定位于19p132-131NOTCH 3基因NOTCH3基因主要在成年人血管平滑肌细胞和毛细血管周细胞内表达,包括33个外显子,编码由2 321个氨基酸残基组成的跨膜蛋白,即NOTCH3受体。NOTCH3受体通过胞外域(NOTCH3ECD)与配体结合,进而通过胞内域发挥信号转导作用,调节血管平滑肌细胞的增殖和分化。

CADASIL的病理学表现可概括为系统性小动脉病变、大脑深部多发腔隙性梗死和广泛白质脱髓鞘。小动脉非硬化性、非淀粉样变性和中层平滑肌细胞变性伴GOM沉积是CADASIL区别于其他类型小动脉病的特点,这些血管变化可发生于脑、肾、脾、肝、肌肉和皮肤。上述部位活检发现GOM沉积是诊断本病的特异性标准

CADASIL多中年起病,无性别差异,主要临床表现为偏头痛、皮质下缺血事件、认知功能减退和情感障碍,且大致随自然病程进展演变。偏头痛通常是CADASIL的首发症状,在其他国家人群中较中国患者更常见,且多为有先兆偏头痛。结合已发表的中国CADASIL家系资料推测,若偏头痛不是首发症状,则可能整个病程中都不会发生脑梗死/短暂性脑缺血发作是CADASIL的最常见临床表现,表现为典型的腔隙性梗死,在病程中可反复多次出现认知功能减退也是CADASIL的突出症状,常首先表现为注意力改变和执行功能障碍,然后随着疾病进展(常于首发症状出现后2030)出现皮质下痴呆。情感障碍在CADASIL早期表现为轻微的性格和行为异常,易被忽视,持续抑郁抑郁躁狂交替往往在病程晚期出现|。其他精神症状如精神分裂、适应障碍、人格障碍、药物成瘾等情况相对较少。

CADASIL为系统性血管疾病,病变常累及外周血管。心肌缺血在CADASIL患者中并不少见,可能是由于相关病理学改变累及冠状动脉微血管所致。

5%~10%的CADASIL患者会出现癫痫发作,常表现为卒中之后的强直阵挛发作。癫痫发作亦可作为疾病的首发症状,但很少作为主要症状,其发生可能与脑小动脉病变以及脑组织缺血缺氧有关。

CADASIL患者也可出现帕金森样症状,常导致误诊,接受多巴丝肼治疗效果不佳。可能与弥漫皮质血管损伤破坏基底神经节/运动皮质连接纤维有关。

中国CADASIL患者的头晕发生率要高于其他国家和地区,部分病例以头晕起病,伴有眩晕发作。这可能与后循环缺血相关,脑干腔隙性梗死在亚洲CADASIL患者中更常见。

此外,调查显示韩国和中国人群的脑出血发生率较高。CADASIL患者伴脑出血多为散发出现,脑出血可为疾病的首发症状,病程中一旦发生脑出血常提示预后不良,出血原因可能与高血压未能有效控制以及脑微出血(cerebral microbleedCMB)密切相关。

MRICADASIL的诊断有较高的敏感性和特异性,其关键特征包括白质高信号(white matterhyperintensityWMH)、腔隙性梗死和CMBWMH可在CADASIL患者亚临床期出现,表现为对称分布于侧脑室周围和深部脑白质T2和液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversionrecoveryFLAIR)异常高信。WMH最初累及半卵圆中心,然后随病程进展逐渐扩展到双侧颞极、外囊和胼胝体。特征性的颞极WMH(OSulliva)和外囊横轴位高信号(“人”字征)是诊断CADASIL的影像学标志Matsushima等认为,累及颞极的WMH与特定的NOTCH3突变类型有关,只有涉及半胱氨酸替换的突变类型才会出现颞极WMH改变。CADASIL患者颅内可见多发性腔隙灶,分布于半卵圆中心、丘脑、基底节和脑干,非急性期缺血性梗死在MRI所有序列中均呈类脑脊液信号。腔隙性梗死灶最早出现的部位为额叶半卵圆中心和颞极,基底节和脑干出现相对较晚且较轻。研究表明,腔隙梗死灶的数量和面积与特定的执行功能以及总体认知功能呈负相关,提示腔隙性梗死灶还可作为预测CADASIL认知损害的重要因素。CMB好发于皮质一皮质下区域(38)、白质(20)、丘脑(13)和脑干(14),在T2*加权梯度回波序列和磁敏感加权成像中呈直径25 mm且均匀一致的卵圆形低信号。

总之,CADASIL的临床表型多样,与不同NOTCH3突变类型、族群遗传背景以及传统血管危险因素的影响有关。中国CADASIL患者具有偏头痛患病率低、头晕症状多见、颞极WMH出现率较低而CMB检出率较高的特点,在诊断时需予以关注。此外,颅内大血管病变和颅内出血并不罕见,应引起足够重视。除皮肤活检和基因检测外,目前尚无公认的CADASIL临床诊断标准CADASIL量表在中国患者中应用的敏感性较低,而特征性影像学表现有望早期识别本病[1]

CADASIL作为一种单基因家族性脑小血管疾病,病情进行性加重,患者晚期常因合并肺部感染、尿路感染等并发症死亡。目前尚无有效的治疗方法,主要是针对急性卒中、偏头痛、痴呆、精神异常等进行理疗、药物抗抑郁、抗癫痫等对症支持治疗。对于药物的选择,因CADASIL病为非动脉粥样硬化性小血管病,部分患者影像学表现为微灶性出血,故对抗血小板聚集药物、抗凝药物的选择需慎重由于缺乏有效的治疗手段,目前认为预防是最好的措施积极控制可控危险因素高血压、吸烟、高血脂对延缓病情进展及预后至关重要。同时,心理治疗对于患者及其家属也是必不可少的[4]

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发表于:2019-04-16 17:12

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