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发表者:王松 人已读
甲状腺和甲状旁腺疾病的多学科综合小组诊疗
王松1,邓先兆 康杰 丁政 伍波 杨治力 樊友本2
1王松(wangmomo1983@sohu.com) 南华大学附属南华医院 颈胸甲乳外科421002 湖南省衡阳市
2樊友本(通信作者fanyouben2006@163.com)上海交通大学附属第六人民医院外科,上海交通大学甲状腺疾病诊治中心200233上海
甲状腺所分泌的甲状腺激素对人体维持正常代谢功能起着重要作用,其后方2对甲状旁腺亦为人体钙、磷调节的重要器官,甲状腺及甲状旁腺疾病除局部病变外,有时可导致全身改变,如肺转移、内分泌代谢功能紊乱,故诊断中常同时涉及(内分泌)外科、内分泌科、骨质疏松科、骨科、泌尿科、超声科、核医学科、放射科、病理科等;甲状腺和甲状旁腺位于颈部上接颅底、下接胸廓入口、后接气管及食管、两侧毗邻颈总动脉、颈内静脉,且甲状腺旁腺位置存在变异可能,故2者疾病的手术治疗常涉及内分泌外科、胸外科、耳鼻咽喉科、血管外科、整形外科、麻醉科、ICU等。术后辅助治疗和随访也涉及核医学科和内分泌科,甚至化疗科、放疗科等。因此,在甲状腺和甲状旁腺疾病的诊疗中,多学科综合小组(multidisciplinary team,MDT)模式显得尤为重要,该模式的实施将有利于提高治愈率,延长生存期,减少并发症,改善预后。
1.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗的MDT
随着高分辨率超声在甲状腺普查中的应用,一般人群中有约50%的人可发现甲状腺结节。颈部血管超声、CT、MRI等影像检测中意外发现的甲状腺结节有所增多。近年来甲状腺癌的发病率逐年增高,此类患者常内心焦虑并积极寻求手术治疗[ 1 ]。被诊断为甲状腺结节的人群是否需要手术治疗,需甄别,既不可过度治疗,也不可漏诊、误治,这类患者在门诊初诊时需通过内分泌科、超声科、病理科MDT进行有效的分诊,需手术者采用合理的手术方式,随后由核医学科、内分泌科、超声科进行综合治疗及终身随访。
与甲状腺恶性结节高度相关的超声特征包括固体成分、低回声区、显著低回声区、呈微分叶状或不规则边缘、微钙化以及纵横比较大[ 2 ],其他的超声高危因素还包括弹性成像>3分[ 3 ]、合并有颈部淋巴结肿大等。对患者是否需进一步细针穿刺活检(fine-aspiration biopsy,FNAB),有人提出依据甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system,TIRADS)进行分层管理,TIRADS分5级, 2级宜定期随访4~5年,3级必要时行FNAB,4、5级直接推荐FNAB[ 4 ]。诊断为可疑恶性或恶性的甲状腺结节需推荐手术治疗;穿刺细胞学诊断为良性的结节可随访,同时告知患者FNAB的假阴性存在于甲状腺滤泡性癌和嗜酸粒细胞癌中;由于诊断细胞量少或未穿刺到细胞的涂片建议再次行FNAB。根据我国国情,主张由经验丰富的甲状腺专科超声医师决定是否需FNAB,因超声诊断甲状腺良恶性结节的准确性很高。近年随着分子医学的快速发展,BRAF、 RAS、RET/PTC基因[ 5 ]和microRNA[ 6 ]的同时检测进一步提高了诊断准确性,如有研究显示BRAF基因突变(BRAF V600E)分析显著提高了FNAB细胞学检查的诊断价值,可使恶性甲状腺结节诊断敏感性提高约28%[ 7 ];另有研究认为甲状腺乳头状癌有95%(19/20)的患者甲状腺结节FNAB存在 mir-221高表达,FNAB 同时提取细胞RNA进行mir-221 QT-PCR检测,对甲状腺癌联合诊断特异性、阴性和阳性预测值、准确性分别为100%、96%和100%以及98%[ 8 ]。对病理无法确定良、恶性结节,存在各科诊断争议时,可专门进行MDT会议协商[ 9 ],如仍存在困难,依据循证资料进行手术推荐强度分级,由患者选择随访、再次FNAB或直接手术。
需手术的分化型甲状腺癌术前通过超声、CT等进行临床分期,合理选用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术,中央区淋巴结清扫术,及选择性颈侧区淋巴结清扫术,并联系核医学科探讨实施碘131治疗,术后终身口服甲状腺激素内分泌治疗,定期随访颈部超声、甲状腺球蛋白和碘扫描等,必要时行PET-CT[ 10 ]。诊断为未分化甲状腺癌或甲状腺淋巴瘤的患者一般无需手术治疗,转入肿瘤内科采用放化疗。由于甲状腺癌的发生具有特异性驱动基因,而发展依赖于基因突变导致的信号传导通路激活,故对晚期分化型甲状腺癌(放射性碘难治性甲状腺癌)[ 11 ]以及未分化甲状腺癌可采用分子靶向性治疗,如近期美国临床肿瘤学会Marcia S. Brose报道索拉非尼治疗局部晚期或转移的放射性碘难治性分化型甲状腺癌患者的III期临床试验(DECISION研究),索拉非尼组中位无进展生存期为10.8个月,与安慰剂组5.8个月相比显著延长[ 12 ];另报道肿瘤血管阻断剂fosbretabulin(CA4P)联合卡铂和紫杉醇治疗未分化甲状腺癌的Ⅱ期临床试验(FACT研究),与仅行化疗组相比,改善了中位生存期(5.2 vs 4.0个月,HR 0.73 )及一年生存率(26% vs 9%),虽增加了1~2级高血压和3~4级中性粒细胞减少事件,但相关不良反应均可控制[ 13 ]。
2.复杂甲状腺良、恶性肿瘤诊疗的MDT
巨大甲状腺肿或局部晚期甲状腺癌,对气管、食管、颈总动脉、颈内静脉、形成压迫浸润或坠入胸腔,病死率较高,需尽早手术治疗。术前需由内分泌外科组织进行MDT会议,完善甲状腺超声、FNAB明确性质;五官科完善电子咽喉镜评估声带情况;强调颈胸部增强CT及必要时CTA、MRI评估甲状腺体积、气管食管、颈胸部大血管受压或浸润情况;有时需行纤维支气管镜和食道吞钡、食管镜,进一步了解气管、食管受压或受浸润长度和深度,麻醉科、五官科、胸外科探讨困难插管的可能,或行术前气管切开再麻醉[ 14 ]。术中由内分泌外科医师主导手术,对甲状腺巨大良性肿瘤行甲状腺全切除术[ 10 ],有气管软化可能的患者需行气管悬吊或切开,或术后延长气管插管时间;如冰冻提示甲状腺未分化癌和恶性淋巴瘤,无论是否浸润到气管、食管一般仅需行姑息性切除术[ 15、16 ]。胸骨后甲状腺肿瘤如从颈部完成手术有困难,可由胸外科行胸骨正中完全或“L”形劈开术;对巨大甲状腺肿瘤侵犯皮肤的需整形外科协助转移皮瓣进行修复,侵犯颈总动脉的由血管外科予以转流手术或人工血管重建手术[ 17 ]。患者术后入ICU监护,有时需延长气管拔管时间,甚至拔管前后考虑气管切开;甲状腺未分化癌和恶性淋巴瘤术后,需在相关科室完成术后放化疗等综合治疗[ 15、16 ]。常绪生[ 18 ]等报道完成83例巨大甲状腺肿手术治疗,证明MDT模式是安全有效的,术后患者的获益优于预期。
局部晚期和复发的分化型甲状腺癌虽易局部侵犯喉、气管、喉返神经、咽和食道,引起声音改变、呼吸道阻塞、出血、吞咽困难等严重并发症,但由于其生物学行为相对惰性,采用以手术为主的综合治疗仍可取得较好的预后[ 19 ]。术中除保全呼吸道、消化道、大血管改善患者生活质量,还需尽量做到根治性切除提高生存时间。内分泌外科和胸外科、血管外科、五官科和整形外科MDT于术前确定手术切除范围,术中切除并尽量做到修复受浸润的气管、食管、颈总动脉、喉返神经等,对可完成根治性手术者做到切缘阴性和重建后器官功能完整,对只能完成姑息手术者术中标记阳性切缘并行术后放疗[ 20 ]。局部晚期分化型甲状腺癌最易向后浸润气管,发生率占外侵患者的35%~60%,且气管受侵是其术后复发或死亡的主要原因[ 19 ],故提倡行气管软骨环袖状切除术(可保留或不保留气管膜部),术中根据浸润范围可切除第3~9气管软骨环,确保纵向和环周的气管软骨切缘阴性,并可一期行残端的端-端吻合[ 21 ], 延长患者生存时间;为缓解气管吻合口张力,术中需将颏下皮肤与下颈部皮肤进行缝合,佩戴颈托维持颈部前倾1~3个月。樊友本[ 22 ]等报道联合血管外科、胸外科、骨科、五官科、整形科、麻醉科、重症监护室等,通过MDT模式成功的为一位复杂局部晚期甲状腺癌患者施行手术;该患者为左侧甲状腺低分化癌术后同时侵犯颈胸部皮肤、右侧锁骨、胸骨,以及右侧锁骨下动脉、右侧颈总动脉起始段、右侧颈内静脉累及,气管受压狭窄,MDT模式为复杂颈部手术提供了可能,便于后续辅助治疗。MDT模式还提高了复发性局部晚期甲状腺乳头状癌的再次手术质量和安全,明显降低喉返神经、颈部血管、食管、气管损伤,减少了低钙血症[ 23 ]。
3.原发性甲状旁腺功能亢进诊疗的MDT
原发性甲状旁腺功能亢进[微软用户1]( primary hyperparathyroidism ,PHPT)患者由于无特异性症状或体征,可就诊于骨科(病理性骨折、骨棕色瘤)、胸外科(胸腔异位旁腺肿瘤)、骨质疏松科(骨痛和骨密度下降)、泌尿外科(泌尿系反复结石)、肾内科(肾功能异常)、内分泌代谢科(甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH[微软用户2])及钙磷代谢异常),甚至心内科(高血压)、神经精神科(失眠)等多个临床科室,极易误诊和漏诊。患者需完善血钙、血磷、血清碱性磷酸酶、血肌酐、1,25-二羟维生素D、PTH进行PHPT的鉴别诊断,当上述实验室指标高度提示PHPT,相关临床科室应及时将患者转入内分泌外科进一步完善定性和定位检查:核医学科99mTc-MIBI SPECT可完成PHPT定性检测,盛矢薇[ 24 ]等报道99mTc-MIBI SPECT/CT融合显像对PHPT的病灶检出率为87.8%,显著高于99mTc-MIBI双时相平面显像75.6%的检出率(P<0.05),此外99mTc-MIBISPECT/CT融合显像还有定位的作用,尤其方便异位PHPT病灶的定位或术中探查;有研究认为超声联合99mTc-MIBI SPECT 可使PHPT诊断敏感度提高到96%,当患者年龄>69岁、术前PTH水平<155 pg/ml、瘤体重量<0.80克以及颈部存在甲状腺多发结节时,二者联合诊断更具优势[ 25 ];当患者行99mTc-MIBI SPECT提示为胸骨后甲状旁腺,可予以胸部CT定位纵膈内甲状旁腺;若影像学检查未能完全定性PHPT,可予以超声引导下细针穿刺甲状旁腺测PTH。内分泌外科手术治疗是治愈PHPT的重要手段,并随着近年来术前定位精确度的提高以及术中PTH监测,同时腔镜辅助微创技术的应用,降低了手术对患者的组织创伤,提高了治愈效果,降低了手术费用[ 26 ]。PHPT从诊断筛选、会诊转诊到手术治疗、术后随访等常历经多个相关科室,为提高诊断正确率及手术治愈率,樊友本、邓先兆等[ 27 ]等提出了6+5+1[微软用户3]的MDT模式,文中报道了120例PHPT患者,其中内镜辅助下甲状旁腺腺瘤切除术80例,经乳晕单孔内镜甲状旁腺切除术12例,实践证明该模式有助于PHPT的定性、定位诊断与治疗,减少了漏诊和误诊的发生。
4.喉返神经、喉上神经和甲状旁腺功能保护及损伤后诊疗的MDT
喉返神经和喉上神经在术中损伤可致患者声音改变,甚至声门关闭致窒息,而甲状旁腺在术中损伤可致口唇麻木、手足抽搐,甚至严重的钙磷代谢紊乱致死,故在术中需通过MDT加强喉返、喉上神经和甲状旁腺的功能保护,若已经出现损伤的则要努力进行修复,降低术后并发症对生存质量的影响。
术中神经监测(Intraoperative neural monitoring,IONM)可快速定位喉返神经,甄别解剖变异,特别是在复杂甲状腺良、恶性肿瘤的手术中提示损伤风险,降低喉返神经的损伤几率[ 28 ];术中可联合IONM实施“点-切肿瘤”、“点-清中央区淋巴结”;若在术中发现喉返神经信号丢失,当神经延续性完整时可及时拆除缝线、调整牵拉角度力度、预防性用药以恢复信号;当发现确实为喉返神经切断时可联合显微外科进行术中神经修复,无法修复的可推迟行对侧甲状腺叶切除术或仅行对侧次全、近全切除术[ 29]。IONM同样可应用于术中喉上神经的监测,减少因盲目分离环甲间隙和切除甲状腺上血管所导致的喉上神经损伤[ 30 ]。喉返神经和喉上神经的永久性损伤需门诊随访,可通过五官科发音门诊了解声带、环甲肌运动恢复情况,指导患者发音及饮水等以改善生活质量。康杰[ 31 ]等报道一例复发性甲状腺癌患者,术前电子喉镜提示右侧声带麻痹,再次手术时同期行左侧颈袢-右侧喉返神经环甲关节后方神经吻合术,术后患者声音明显改善。
降低甲状旁腺功能减退发生率重在术中预防,术中至少保留两个完整的甲状旁腺才不至发生术后低血钙,术者既需避免甲状旁腺误切,还要注意保护甲状旁腺血供,若在术中可疑误切甲状旁腺,可通过术中冰冻切片明确后实施甲状旁腺肌内移植[ 32 ]。术后需通过多次监测血i-PTH、磷、白蛋白、镁、25(OH)D3、钙,早期预测甲状旁腺功能减退,并通过补充碳酸钙D3片、骨化三醇等降低不良症状风险,但需注意鉴别诊断PHPT术后“骨饥饿综合征、“稀释性低钙血症”或“癔症”等内科疾病,必要时需与内分泌科共同进行病案讨论[ 32、33 ]。永久性甲状旁腺功能减退的患者,需在内分泌外科和内分泌科、骨质疏松科长期随访,初期每1~2周复查一次血钙、磷、镁、白蛋白,若能通过口服稳定剂量的碳酸钙D3片和骨化三醇,将血钙维持在正常低值范围(8~8.5 mg/dL),可将复查频率降低为每3~6个月一次;目前的替代治疗有重组人甲状旁腺激素药物teriparatide和全长-PTH,近期效果优于仅服用碳酸钙D3片、骨化三醇,但远期疗效有待进一步观察[ 33 ]。
本文为中华内分泌外科杂志所写,即将登载
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发表于:2014-01-23