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王宁宇 三甲
王宁宇 主任医师
北京朝阳医院 耳鼻咽喉头颈外科

简单一个鼻出血 包含乾坤多

鼻出血真的是不治之症么?

鼻子出血了怎么办?

鼻子为何总是出血?

有一种尴尬叫做鼻子塞纸去见面,有一种痛苦叫做鼻子流血不择机。曾经以为盛世美颜就可以倾国倾城,不曾想再精致的装扮也掩盖不住一时的“心血来潮”。鼻衄,曾经打败了多少天使萌娃,又曾让多少劲松宝刀微微坐颤。它,有时甚至来不及仔细的体会,好似一位熟悉的陌生人,虽每次匆匆来到时不曾敲门问候,却又都踏雪留痕,落叶有声。今天我们就来谈谈我们的老朋友:鼻出血(Epistaxis)。

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一、哪些人鼻出血比较多?

大概60%的人一生中会有过鼻出血的经历,有6%~10%的人会需要来医院。[1]尽管鼻出血能发生在任何年龄,鼻出血的年龄分布呈现两个高峰,即10岁以下和50岁以上。大约40%的50岁以上的人会有比较严重的鼻出血,然而小于10岁的人通常比较轻。[2]

在我们朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科的门、急诊中,我们经常能够遇到鼻出血的病人。常见的鼻出血多与血压控制不稳、口服华法林抗凝药、局部使用激素、鼻中隔偏曲基础上的鼻腔黏膜慢性损伤、冬季天冷干燥、鼻外伤等有关。鼻出血很常见,但是我们必须警惕的是,不是所有鼻出血都是由常见病引起的,也不是所有的鼻出血都能用常见的方法解决的,常见的鼻出血处理不当也存在血液误吸入气道或是发生低血压晕厥的风险。所以我们推荐短期反复出现的鼻出血、短时大量的鼻出血以及服用药物或合并全身疾病的患者及时来耳鼻

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二、各种类型的鼻出血有何不同?

根据2015版《鼻出血诊断及治疗指南(草案)》的分类,鼻出血在病因上可分为原发性(特发性或自发性)和继发性(病因明确),按出血部位可分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。[3]90%的鼻出血来自于鼻腔前部,大多数发生于Little氏区的位置,即克氏静脉丛(Kiesselbach plexus, Fig. 1 右下部分所注)。鼻腔后部的出血多来源于蝶腭动脉的分支(sphenopalatine artery, Fig. 1 左下部分所注),但在实际工作中,后鼻孔具体出血点定位较难。[2]

鼻出血的病因可能是多样的,也可能同时合并了多种因素。下表中列出了可能的相关因素(Table1, 左为英文版,右为中文版)。[1]和年龄更大的儿童及成年人不同,20%~50%的婴幼儿鼻出血是由于较轻微的创伤造成的,如擤鼻、挖鼻、跌倒后,面部损伤等,但需要特别注意的是,小于2岁的孩子鼻出血是罕见的,需要充分考虑有无合并其他创伤、异物,或是合并全身性疾病。[4]64%的11~15岁的孩子至少有1次出现过鼻出血,在冬季的过敏性鼻炎发作时更为常见。[5]尽管成年人鼻出血和高血压的病因学关系目前尚未被确定[6],但是可以明确的是急性期鼻出血应该测量血压。如果鼻出血伴血压偏高,应该降低血压以缩短出血时间、减少复发可能。[7]值得注意的是,口服维生素K拮抗剂(苯丙香豆素、华法令)是复发性鼻出血的长期独立危险因素,口服阿司匹林在短期和长期内都增加手术干预鼻出血的危险因素。[8]

三、鼻出血来了怎么办?

尽管鼻出血多为自限性疾病,但是其也存在潜在的威胁生命的可能。因此需要特别注意的是确认血流动力学稳定以及气道通畅,如果血容量不足应考虑液体复苏。[9]鼻出血的病人首次评估应该包括气道(Airway)、呼吸(Breathing)、循环(Circulation)的评估,以及创伤(Trauma)、神经系统状态(Nuerological status)。之后详细评估过程应该包括现病史、既往史、家族史和药物使用史等。[5] 需要额外注意的是,儿童鼻出血注意询问有无异物、创伤史,成人鼻出血则需要注意有无特殊药物使用或者肝脏凝血等相关疾病,年龄较大的患者还应排除肿瘤等原因。

1、鼻出血的急救措施

儿童鼻出血的基本急救方法如表所示(BOX 2, 左为英文版,右为中文版),简而言之即“取坐位头前倾,捏鼻孔嘴呼吸,不松手10分钟”。[5] 成人鼻出血急救方法也大同小异,如图所示(Fig 3)[2],患者为治疗轻度鼻出血取坐位稍前倾,正紧紧按压住鼻孔。

在日常生活中普遍会有的错误认识,认为“头后仰能更快的止血”。这种做法是十分危险的,因为血液倒流入鼻咽部,如果误入气道,就有呛咳误吸、甚至窒息的可能;如果进入胃部,有恶心呕吐的可能。所以保持坐位,头部稍前倾是更为合理的方案。

2、鼻出血的专科治疗

根据2015版《鼻出血诊断及治疗指南(草案)》的处理流程,前鼻镜检查寻找出血点是治疗鼻出血的关键,如图所示(图5)。[3]局部治疗包括,取出填充物后使用1%丁卡因(含减充血剂)棉片收缩麻醉鼻腔黏膜,根据出血部位或出血状况选择指压止血法、电凝止血法、鼻腔填塞术,甚至必要时还可考虑血管凝固(结扎)术及血管栓塞术。全身治疗包括:维持生命体征,镇静剂,止血剂,针对原发病治疗。另外还包括一些头颅外伤所致的严重鼻出血、遗传性出血性毛细血管扩张症、鼻腔鼻咽部肿瘤及放疗后出血。图中显示了常用的鼻出血准备的器械与药品(Figure 2)[9]

大约65%的病人能够通过鼻腔粘膜收缩及持续的按压鼻孔能够成功止血。鼻腔前部出血寻找出血点较为容易,通过电凝等处理也相对简单。即使出血点不清时,行前鼻孔填塞术给患者带来的痛苦也相对较小。但是鼻腔后部出血时,往往需要行后鼻孔填塞术以止血,如图所示。患者常诉鼻面部疼痛,同时也需要口服抗生素,3天内需要再次复诊取出。同时,该法可能会带来一些并发症[10],如急性鼻窦炎、鼻道阻塞导致的睡眠呼吸低通气、低氧高碳酸血症,甚至鼻中隔溃疡穿孔、中耳炎等。同时鼻中隔偏曲等先天性结构异常引发的黏膜慢性损伤,继而造成的反复鼻出血也需要手术矫正治疗。

四、如何预防鼻出血?

保持鼻腔湿润是预防鼻出血的关键。鼻干的患者需要使用生理盐水鼻喷剂,所有应用抗凝或抗血小板药物的患者以及反复鼻出血的患者需要进行鼻腔护理。使用维生素K拮抗剂(华法令)的人群要定期监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值INR,同时应该知道自己属于高风险人群,并且了解预防、急救的方法以及遇到复发性鼻出血时需要来看医生。[8]推荐的鼻腔护理方案如图所示(图:随访和预防[1] , 左为英文版,右为中文版)。

温馨提示:冬季预防鼻出血,大家平时要注重规律作息、养成良好饮食习惯,戒烟酒、忌辛辣刺激性食物,高血压病人宜低盐低脂食物。天气干燥时多补充水份,适当吃一些清热降火的食物如苦瓜、绿豆汤等;天气寒冷时注意防寒保暖,减轻冷空气对鼻黏膜的刺激;保持鼻腔卫生,鼻腔干燥发痒时可遵医嘱鼻腔冲洗;积极治疗高血压、血液病等全身疾病。

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王宁宇
王宁宇 主任医师
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