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转载 妊娠期透析注意事项

王鹏飞 主治医师 禹城市人民医院 肾病内科
2017-02-07 110人已读
王鹏飞 主治医师
禹城市人民医院

随着透析人群不断扩大,虽然长期透析的女性患者妊娠几率很低,但也时有耳闻。考验我们大家的时间到了!

现奉上女性透析患者妊娠的注意事项,浓缩版,供大家放在手头,随手翻阅,以备不时之需。

由于垂体促黄体生成素(LH)释放异常导致不排卵,透析女性患者生育能力下降。维持性透析妇女妊娠风险非常高,并且由于非常高的胎儿死亡率,受孕应该被强烈的劝阻(conception should be strongly discouraged)。

在大型调查中发现,透析患者分娩出活的婴儿仅占 42%~60%,且普遍存在早产、低出生体重、宫内生长受限等情况。其中 85% 的婴儿在妊娠 36 周前出生。

影响胎儿预后的最重要因素(The single most important factor)是母体的血尿素水平。血液透析的孕妇每周透析的次数与每次透析的时间都必须得增加,透析时间要求达到每周至少 20 小时,透析前尿素水平目标值为 30~50 mg/dl(5~8 mmol/L)。肝素的使用剂量应尽可能少,以避免产科出血。透析液的碳酸氢盐浓度降至 25mEq/L,以维持较低的妊娠碳酸氢盐水平。

如果是腹膜透析,则推荐减少每次交换量,增加交换频率。要求补充充足的热量以及蛋白摄入,推荐 1.0 g/kg/day 蛋白的摄入另外再加 20 g/day 的蛋白质摄入,比以往推荐的 1.0~1.2 g/kg 蛋白摄入更加严谨。妊娠前三个月以后,推荐每周增加 400 克的「干」体重以满足妊娠母体增长的需要。

抗高血压药物治疗推荐甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平控释片等以达到舒张压 80~90 mmHg 的目标。避免继续使用 ACEI 及 ARBs。贫血的患者应该补充铁剂、叶酸、促红细胞生成素(EPO),EPO 在妊娠时使用是安全的,由于妊娠对 EPO 的抵抗,需要增加 50% 的剂量以达到血红蛋白 10~11 g/dL 的目标水平。

由于胎盘对 25 羟维生素 D3 的转化作用,可能需要减少维生素 D 的补充量,并以监测维生素 D、甲状旁腺激素、血钙、血磷水平为指导。适当补充镁,以维持血浆镁浓度在 5~7 mg/dL(2~3 mmol/L)。推荐使用小剂量阿司匹林以避免先兆子痫。如果孕妇临产时尿素氮水平高,要谨防婴儿出生时的高渗性利尿导致的脱水。

诚然透析患者的妊娠几率很低,但笔者还是碰到一例,患者已经妊娠了 4 个月了才知道自己怀孕了,当患者家人得知消息后,都很激动,起初是坚持要把孩子生下来的。但考虑到当时的医疗条件,以及孕妇母子的安危,最终还是选择了终止妊娠。这件事情让我们医生难过了很长时间。

最后要说,维持性透析患者妊娠的情况比较少见,并且这种情况对母亲、对婴儿的安全均具有潜在危险性,目前的资料显示应强烈劝阻透析的女性患者受孕。而正是因为透析的女性患者妊娠的特殊性、复杂性及危险性,所以才更需要我们医生不断探讨、不断提高,面对困难永不退缩。

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