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医学科普

膈上食管憩室的治疗措施

发表者:王强 862人已读

治疗:

1.非手术治疗有临床症状者应首选非手术治疗,包括:体位引流和饮水冲洗憩室,以维持餐后憩室之排空;合并憩室溃疡者应用软食,避免食用刺激性食品;食管痉挛及器质性狭窄者可做食管扩张治疗。由疾病引致的食管痉挛、裂孔疝等,应积极原发疾病。

2.手术治疗仅适用于症状呈进行性发展且严重的病例健康搜索。如果因合并食管或膈肌鶒的其他疾病而需要手术时,则应同时切除其膈上憩室。上海市浦东新区周浦医院(上海健康医学院附属周浦医院)心胸外科王强

(1)术前准备:

①排空憩室内容:如体位引流、冲洗等促进憩室内容鶒的排空,防止术中误吸。

②应用抗生素预防感染

③改善患者的营养状况。

④经鼻置入胃管。

(2)麻醉与体位:气管内插管(最好采用清醒插管),静脉复合麻醉。一般取右侧卧位虽然膈上憩室多突向右侧,但经胸入路仍以采用经左胸途径为宜,因为经左胸途径便于修补食管裂孔疝,而且在切除憩室之后,便于施行延至贲门的食管肌层切开术。

(3)手术步骤:

①切口:左胸后外侧切口经第8肋床或第8肋间进胸。这种切口在需要手术处理合并的其他食管或膈肌疾病时显露较为满意。可以游离、旋转食管下段,切除憩室亦很方便。

②切断下肺韧带,将肺向前上方牵拉鶒。沿食管床剪开食管下段的纵隔胸膜,仔细游离食管下段及憩室,并用一细纱布条或橡皮条将食管轻轻提起这时要确认和保护迷走神经。为充分显露和切除憩室,可将食管下段连同憩室一并向右侧旋转。

③用1把较宽鶒的Allis钳夹住憩室底部(即憩室尖),沿憩室的黏膜囊颈部轻轻向下分离,将其周围的疏松结缔组织分开健康搜索。此时可见憩室从食管的纵行肌纤维层向外突出。像其他的膨出型憩室一样火罐网,膈上憩室主要由食管的黏膜层和黏膜下层构成有时还含有菲薄的肌层和纤维组织。

④用1把弯血管钳准确夹住憩室黏膜囊颈部(血管钳与食管长轴平行)。血管钳既可用以牵引憩室,亦可作为切除憩室的标志。用边切边缝法逐次切除憩室鶒。在游离和切除憩室时要特别注意避免过多地切除食管黏膜而造成食管狭窄。

⑤紧靠黏膜缝合线缝合食管肌层,以包埋憩室颈部的黏膜切口然后将食管下段鶒的憩室切口旋转恢复到右侧火罐网。

⑥完成食管肌层切开术:在食管下段的左侧壁做一长的纵行切口,切开所有的纵、环行肌纤维,但不要损伤其下的黏膜层及迷走神经纤维。钝性分离肌层和黏膜层,游离范围至少要达到食管黏膜层周径之一半,使黏膜层从肌层切口膨出肌层切口的远端向下延伸至贲门,以保证完全切断食管远端的全部肌纤维但不能损伤食管裂孔和膈食管韧带;肌层切口的近端要向上达下肺静脉或主动脉弓水平火罐网。若病人合并有食管裂孔疝,应同时予以修补,并加做健康搜索一抗反流手术。

处理无颈部缩细的大憩室囊的另一方法是憩室悬吊固定术(diverticulopexy),即将憩室底部向上牵拉,并与食管肌层缝合固定,以利于囊腔的引流。此外,还可采用憩室内翻术(diverticularinversion),将憩室内翻到食管腔内。

MayoClinic对所有膈上憩室的病人鶒在切除憩室后火罐网不论术前有无食管运动功能紊乱,都一律施行食管肌层切开术。

⑦将食管恢复互纵隔的食管床内,安置胃管安装胸腔闭式引流管致使肺扩张火罐网逐层关胸。

(4)术后处理:

①禁食2天:手术后禁食2天,经静脉供给营养,维持水和电解质平衡术后第二天或第三天拔除胃管,从术后第3天病人经口进软食火罐网。

②病人顺利进食,无食管瘘和征象,可在术后第3天或第3天后拔除胸腔引流管。

(5)术后并发症:

①食管瘘:单纯行憩室切除术而未做食管肌层切开术者,病人因有食管运动功能紊乱,术后缝合部位容易发生瘘。此为最严重的并发症,往往导致病人死亡。预防方法:手术时在憩室切除后的缝合处将原食管肌层切口边缘予以缝合并在憩室的侧方另作食管肌层切开术以减少张力,并可用带蒂胸膜瓣或椎前筋膜覆盖于缝合部位加固;恢复进食前,可用吸收性造影剂行食管X线造影检查,无缝线瘘及食管腔梗阻,方可经口进食。

②食管狭窄:多因憩室颈部黏膜切除过多致局部食管腔狭窄。

迷走神经损伤,导致医源性食管功能失调。

④憩室复发,多见于未做食管肌层切开术的病例。

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发表于:2011-06-01 12:09

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