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王庆伟 三甲
王庆伟 副主任医师
郑大一附院 泌尿外科

看完这 4 个表 入门盆腔脏器脱垂诊治

女性一生因盆腔脏器脱垂(POP)而行手术的风险是 12%~19%,在美国每年有将近 30 万例脱垂修补手术。15%~18% 的子宫切除术是由于 POP,子宫阴道脱垂是绝经后女性行子宫切除最常见原因。在英国,大约 12 个女性中有 1 个有盆腔脏器脱垂的症状。近期,美国 Matthew 教授等人总结了关于盆腔脏器脱垂的流行病学及诊治的最新资讯,该综述发表在 2016 年 7 月的 The BMJ 上。郑州大学第一附属医院泌尿外科王庆伟

POP 发病率

据统计,30%~76% 的女性在常规妇科体检时才发现有阴道或子宫脱垂现象,3%~6% 的盆腔脏器脱垂最低点可达到或超过处女膜缘,大多数患者无不适症状,约 3% 有自觉症状。

阴道前壁或膀胱膨出是最常见的盆腔脏器脱垂,其发病率是阴道后壁脱垂(即直肠膨出)的 2 倍,是阴道顶端脱垂(包括子宫脱垂、子宫切除术后的阴道穹隆脱垂)的 3 倍。不过有症状的盆腔脏器脱垂,往往是多部位同时发生脱垂。

关于 POP 的发生率和缓解的流行病学研究较少。一项纳入 259 个绝经期女性的前瞻性队列研究表明脱垂(定义为脱垂最低点达到或超过处女膜缘)在绝经后 1 年发生率为 26%,绝经 3 年后达到 40%。

盆腔脏器脱垂的危险因素

经阴道分娩,高龄,过高的 BMI,子宫切除史是 POP 最一致的危险因素。(详见表 1)

症状

最特异的症状是患者能看到或者感到阴道有肿物脱出,可合并其他症状(参见表 2)。症状的严重程度各异,对临床治疗有指导意义。一项纳入了 237 例 POP 患者的横断面研究表明,73% 的患者伴尿失禁,86% 有尿频尿急,34%~62% 出现过排尿困难,31% 出现过大便失禁,但是这些都是盆腔脏器脱垂的非特异性症状,也可出现在其他盆底疾病,如原发性膀胱功能障碍等,需谨慎鉴别。严重时脱出的器官不能回纳,分泌物增多、溃疡、出血等。

POP 分级及评估方法

有症状者应先予体格检查。患者取膀胱截石位,观察患者放松状态下以及屏气用力状态下的最大脱垂情况,如果患者表明脱垂不能达到平时最大程度,可取站立位检查。使用双叶窥具进行顶端支持的评估,使用单叶窥具进行阴道前后壁脱垂的评估。检查结果可用国际通用的 POP 量化分期系统(POP-Q)进行评估。该系统分别利用阴道前、后壁及顶端上的几个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔脏器的膨出程度。该方法可将盆腔器官脱垂分为五度。

根据患者的主诉,还应针对性地进行其他检查。伴有下尿路梗阻症状者,应予以泌尿系检查包括残余尿量测定,排查是否有尿路感染、血尿和膀胱排空不全。有尿失禁,尿路刺激征或排尿障碍的患者,应予以尿动力学检查。有排便困难或排便失禁的患者应予以排粪造影、肛管直肠压力测定及肛管内超声检查。常规检查仍不能确诊或充分评估时,可选择动态 MRI 或超声。

治疗时机

无症状的轻度脱垂无需治疗,部分重度脱垂(3 度或 4 度)的患者也没有明显症状,可以选择观察。有症状且影响患者生活时,应予以治疗。

保守治疗手段

已证实疗效的保守治疗包括盆底肌锻炼和子宫托,适用于所有有症状患者,尤其适用于希望保留生育功能、不能耐受手术治疗或者不愿意手术治疗的轻度脱垂患者。

对所有诊断为 POP 的患者,都应建议其积极改善生活方式。包括超重者鼓励减重,避免一过性或慢性的腹腔内压力增高活动(如排便时过分用力、 慢性咳嗽或经常负重),目前虽没有数据和研究证实其疗效,但也因其没有危害,故被视为合理的建议。

盆底肌锻炼

近期一些随机试验已经确认盆底肌锻炼可以有效改善轻中度 POP 患者的症状,但不能改变体检的 POP-Q 分级评估结果。实验设定都是让患者在专业人士指导下接受盆底肌理疗、生物反馈治疗及个体化家庭锻炼方案 12~16 周。其中一个实验结果表明 12 个月的盆底肌锻炼后,症状比空白对照组明显改善,改善程度和手术治疗组相当。但 12 个月后的效果尚未评估。目前对于没有专业理疗师指导的盆底肌锻炼的疗效没有相关研究。但由于盆底肌锻炼风险低,仍被视为合理的建议。

子宫托

子宫托置入阴道后,对阴道壁、盆底部起支持作用,减轻对膀胱及直肠的压力。子宫托有各种形状和大小,最常见的是无隔膜环形,有隔膜环形,甜甜圈形,牛角形。

其中环形(有隔膜或无隔膜),由于佩戴舒适,患者易于取戴,是较好的选择。在一项纳入了 110 例患者的前瞻性研究中,74% 的患者成功适应了子宫托,其中 96% 选择了环形子宫托。环形子宫托置入失败时,应尝试纠正并选择正确的大小和形状。尽管子宫托被广泛使用,但关于子宫托的适应症、后期管理及各类型的疗效评估的已发表文章屈指可数。一项近期的临床试验表明在进行盆底肌锻炼的人群中,子宫托的使用可以更有效改善 POP 症状和生活质量。2013 年的 Cochrane 综述中只有一项随机对照实验比较了环形和牛角形子宫托的疗效,结果表明 2 种子宫托对于 60% 的女性都有效,且两者之间无显著差异。

牛角形和甜甜圈形子宫托不能被患者自行取下,所以不适用于性生活活跃的女性。由于有发生与阴道反复摩擦导致组织溃疡腐烂和出现新的肠道尿道症状的风险,建议每隔 3~6 月进行一次专科检查来排查子宫托的并发症。对于年龄大于 65 岁,有严重合并症者,尿失禁是建议持续使用子宫托 1 年以上的指征。

手术治疗

POP 手术治疗的目的是重塑正常骨盆解剖结构,消除 POP 症状,重建正常的肠道、膀胱和性功能。一般建议 POP 2 度及以上患者接受手术,或不适症状影响生活,保守治疗失败的患者。80 岁之前的患者中,有 1/8 的人会接受手术,在接受手术的人群中,13% 在 5 年内需要二次手术,29% 需接受治疗新发脱垂的手术。

手术可分为经阴道,经腹(开腹或腹腔镜),其中 80%~90% 是经阴道。术中材料分为自身组织(无网格)和人工合成网片来加固修补。(见表 3)

备注:阴道骶骨固定术往往通常适用于阴道顶部脱垂,但若阴道前或后壁脱垂同时合并阴道顶部脱垂,也可用该术式。

重度 POP 往往涉及阴道多部位的脱垂,术中将阴道前壁、后壁及顶部同时做悬吊十分必要。目前没有关于哪种术式最优的共识,每种都有其利弊,不过经阴道网片加固修补术由于其较高风险的副作用,近年来受到了国家监管部门和专家医学会的监管。

阴道顶端脱垂

这是 POP 常见的一种。子宫脱垂患者,往往采取子宫切除术合并顶端悬吊术,希望保留子宫者可采取子宫固定术。只切除子宫,不进行顶端悬吊的不可取。

最常见的 2 个经阴道术式是宫骶韧带固定术和骶棘韧带固定术。一个最近的大型多中心研究经过 2 年随访,表明两种术式在解剖位置恢复和主观症状的改善上的预后相当。

最常见的经腹术式是阴道骶骨固定术,将阴道顶端通过网片与第 1 骶椎椎体的前纵韧带桥接起来。自身组织(非网片)阴道修复比网片加固修补的阴道骶骨固定术有更低的复发率,但后者的解剖学成功率高。阴道骶骨固定术常采用腹腔镜下进行,比开腹手术具有出血少、恢复快的优势。自身组织修复和经阴道成品网片套盒对阴道顶部的支持效果近似,但是网片并发症风险更高。

阴道后壁脱垂

阴道后壁修补术成功率可达 80%~95%, 阴道后壁修补和骨盆重建后,大多数患者的肠道症状可以消除或减缓,仅 11% 会出现新的肠道症状。聚丙烯补片和预后的改善无关,不建议在阴道后壁脱垂手术中使用补片。

合成网片的争议

随着经阴道网片不良事件的攀升,美国 FDA 分别在 2008 年和 2011 年对经阴道网片作出了安全警示。网片最易发生的并发症是网片暴露,导致阴道出血,盆腔痛,性交痛,肠道或膀胱功能障碍。在 2014 年,苏格兰卫生部敦促暂停植入式网片的使用,但是英国药品与医疗保健产品监管局 (MHRA)认定网片套盒对 POP 的获益大于风险。

在过去 5 年,世界范围的阴道网片套盒的使用在逐年减少,许多成品的网片套盒的生产大量减少。各国和国际相关专家们已经发布了相关指南来指导适应症、患者选择及知情同意流程等(参加附录)。一般来说,经阴道网片修补应由专家操作,用于那些利大于弊的高危患者,如术后复发的阴道前壁脱垂者,或全身基础情况差,无法耐受创伤更大,术程更长的开放性或腔镜手术者。

经腹网片修补术(即阴道骶骨固定术)的网片并发症风险低,且获益高,故没有受到这样严格的监管。

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王庆伟
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