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汪瑞芳 三甲
汪瑞芳 主治医师
西安市儿童医院 口腔科

静脉畸形中国专家共识

文章来源:《介入放射学杂志》,2019,28:307-311
作者:国际血管联盟中国分部血管畸形专家委员会

静脉畸形(venous malformations,VMs)是一类最常见的血管畸形,主要由扩张迂曲的静脉构成,静脉壁血管平滑肌细胞稀疏,排列不规则[1- 2]。VMs可以发生于任何组织或者器官[1],对于发病部位浅在的病变,多在出生时即发现,并随身体发育呈等比例生长[2- 3],口腔颌面、头颈部、四肢和躯干是最常见的发病部位[3- 5]。VMs多数病例为单发,少数为多发。根据病变部位和范围,临床表现差异明显,从没有临床症状到病变累及重要器官部位,导致严重的功能障碍或严重的出血而危及生命。主要临床症状为肿胀、疼痛、出血以及有些病变局限于血管内凝血后引起的静脉石形成;病变位于重要功能区,可以影响语音、吞咽和呼吸功能,严重者可因出血和窒息死亡[3]。
VMs曾称海绵状血管瘤,患者多分散就诊于不同学科,包括口腔颌面外科、头颈外科、儿科、皮肤科、血管外科、介入科等。因此,很多临床医师对这类疾病认识不足,导致患者不能得到正确诊断和及时治疗,走了很多弯路,在精神上与经济上承担了巨大压力。有鉴于此,我们联合国内VMs诊疗相关领域专家,撰写此共识,以便进一步规范和引导VMs诊断与治疗。

1 病因、病理生理、流行病学
VMs患病率约为1%,发病率为1/万~2/万,其中头颈部、四肢、躯干分别约占40%、40%、20%[6- 8]。VMs发病无性别倾向[9- 10],病因不明。已有研究显示,TIE2、PIK3CA、MAP3K3等基因的体细胞突变导致VMs发生[8,11- 15]。根据病理特点,VMs由内衬扁平的薄层内皮细胞层扩张迂曲的静脉窦腔组成,管壁血管平滑肌细胞稀少,排列不规则[1,16]。VMs病变部位表浅者在出生时即可发现,与身体成比例生长,其与婴幼儿血管瘤不同点是不会自行消褪;病变部位深在者往往随着身体生长,有症状时始被发现。在激素水平变化(青春期或妊娠期)、感染、创伤、不恰当治疗时,VMs会迅速进展[8]。VMs不受解剖层次限制,可以仅局限于体表,也可以越过解剖层面波及肌肉、神经、关节、器官,甚至骨骼[1,6- 8],90%以上VMs属于孤立、散发病变,剩余不足10%则为多发、病变范围广泛、家族遗传性或合并一些综合征[1,8]。基于以上特点,VMs临床表现差异巨大,从无症状到局部组织肿胀、变形、疼痛、出血,直至挤压邻近结构或器官,影响重要功能,如发音、呼吸及吞咽等[6- 8]。

2 临床表现
VMs患者就诊时的主要症状是局部组织肿胀变形、疼痛、出血等。头颈部VMs可见于皮肤、口腔黏膜、唾液腺、面颈部肌肉、间隙、颌骨、呼吸道及消化道起始部等部位[7- 8],四肢VMs会出现肌无力,病变侧肢体萎缩或肥大[1]。胃肠道VMs往往仅表现为慢性贫血[1]。VMs查体所见主要是体表淡蓝色肿物,皮肤温度正常,病变具有可压缩性,触诊无搏动感,听诊无杂音,体位试验阳性。由于血流动力学变化,病变内会导致血栓形成与溶解,血栓形成引起局部血管内凝血进而引发疼痛[9],持续血栓可以导致局部钙化,形成静脉石[1]。

3 诊断
根据VMs临床表现,对于一些表浅病变的诊断并不困难。但是,应该注意VMs与先天性血管瘤、婴幼儿血管瘤、淋巴管畸形、动静脉畸形以及肿瘤的鉴别诊断。而对于部位深在的病变,诊断具有挑战性。往往需要借助于影像学手段,其中由于安全、无创、经济、可靠等原因,建议首选超声[9]。VMs超声影像表现为可压缩的低回声病变,少数表现为等回声或高回声病变[6,10]。约20% VMs会有静脉石,作为VMs特异性表现,在超声下为强回声团伴后方声影[7- 8,10]。彩色超声下VMs大多数表现为单向低流速病变,少数表现为双向低流速或无流速病变[10]。
MRI可作为诊断VMs的主要检查方法,因其具有极高的灵敏度和特异度[6]。VMs在T1加权像呈低信号或等信号,如果病变混杂有脂肪、亚急性出血或钙化,则可有明亮信号区。T2加权压脂序列,VMs表现为高信号,能够准确显示病变范围及与周围软组织的关系,是诊断VMs的最佳选择。静脉石在MRI上显示为低信号影像,X线平片显示静脉石是VMs的特异性表现。
CT不推荐作为VMs的检查手段,除非考虑或怀疑病变波及骨骼,或者为了明确骨内VMs病变范围[6,8]。静脉造影不作为VMs常规诊断方法,仅在诊断有困难时,鉴别诊断或需要诊断与治疗同时进行时才应用。对于VMs病变范围广泛或者多发病变者,建议检查D-二聚体、纤维蛋白原、血小板计数、出血与凝血时间,用以评估患者围治疗期间凝血障碍及血栓形成程度,以便给予及时干预处置,避免凝血障碍恶化进展。尤其是D-二聚体,有学者已将其视为VMs诊断标记物。因此,应该重视VMs患者围治疗期间D-二聚体监测[1,9,17]。病理检查不推荐作为VMs诊断方法,除非需要与肿瘤进行鉴别诊断。

4 分类与分型
不同学者根据不同方法提出了多种VMs分类与分型[18- 20]。Puig等[18]根据静脉造影将VMs分为4型(表1),对于病变认识与治疗,尤其是硬化治疗具有重要指导意义。对PuigⅠ、Ⅱ型病变,硬化治疗可以获得比较好的临床效果,并发症轻微;Ⅲ、Ⅳ型由于回流静脉流速快,硬化剂会快速进入体循环,单纯硬化治疗病变往往效果不佳,需要降低回流静脉流速后再行硬化治疗,才会获得满意效果。另外,这两型病变静脉回流静脉速度快,也是比较容易出现并发症的原因。基于不同类型VMs特点,治疗方法选择应具有针对性,才能获得满意的治疗效果。
5 治疗
VMs治疗手段有多种,但由于其临床表现差异巨大,具体到每一患者时,应针对具体症状与诉求,选择“量体裁衣”式方法,从而使患者获益最大化。
5.1 观察
对于无症状的VMs病变,且远期不会给患者带来潜在威胁者,建议观察。其中对躯干、四肢VMs患者,建议穿戴弹力衣裤、弹力袜等,以控制病变进展,改善症状。观察期间出现症状加重,影响外观与功能时,再给予必要的干预措施。
5.2 硬化治疗
硬化治疗作为一种主要的治疗方法,广泛用于VMs治疗,而对于不能完全通过硬化治疗治愈的患者,可作为手术切除前的一种主要辅助治疗方法。该方法主要是通过硬化剂使VMs内形成血栓、炎症和纤维化,最终达到治疗目的。目前,国内临床可供选择的硬化剂包括无水乙醇、聚多卡醇或聚桂醇、博莱霉素或平阳霉素、十四烷基硫酸钠、尿素等。其中以无水乙醇的作用最强,但如果应用不当,可能发生一些比较严重并发症,因此要掌握好适应证和硬化操作细节。对位于头颈部累及口咽范围广泛的VMs病变,无水乙醇可能是“唯一”选择[21]。其它硬化剂硬化效能相对温和。然而基于聚多卡醇、聚桂醇和十四烷基硫酸钠的泡沫硬化剂应用在提高硬化效率的同时,减少了硬化剂用量,进而减少了硬化剂对机体的可能不良作用。硬化治疗VMs注意事项:①由于无水乙醇硬化VMs会导致剧烈疼痛,推荐采用全身麻醉。②开放静脉通路是必要的,因为有些硬化剂会有过敏反应;另外,在硬化治疗前、治疗过程中和治疗后,应以维持剂量的2倍输注静脉输液,对注射剂量超过0.5 mL/kg者,术后需要监测血压、尿量,经静脉给予平衡液、碳酸氢钠碱化尿液,预防血红蛋白尿引起的急性肾衰竭,以降低潜在的急性肾损伤发生率和硬化剂对全身的影响。③建议在透视或超声导引下进行治疗操作,而对于有经验或者病变部位解剖熟悉的医师,不作为必须要求。④对于有粗大回流静脉的病变,可考虑采用指压、驱血带或者栓塞回流静脉的方法,避免硬化剂快速进入回流静脉而降低或失去硬化效能,增加硬化剂对全身不良反应的可能性。⑤推荐采用“双针”技术,在硬化剂注射时,第2针可以引出过量注射的硬化剂和血液,避免硬化剂过度充盈于病变内,从而维持病变内容量的稳定;同时,通过第2针静脉回血进一步证实穿刺针尖位于病变内,以避免硬化剂注入正常组织而非病变内。⑥对病变位于舌根、咽旁及软腭咽峡区者,治疗前应该对患者术后呼吸道情况进行充分评估,鼻咽纤维镜导引下清醒气管插管,必要时行预防性气管切开,或术后留置气管插管4~48 h,预防术后组织肿胀导致的上呼吸道梗阻[21- 22]。⑦穿刺针拔出后,穿刺部位局部可以适度加压,避免硬化剂渗漏,导致局部皮肤色素沉着,特别是面颈部更应小心。⑧治疗后可以给予止痛和消肿药物,对四肢病变可考虑治疗后患肢抬高。⑨采用博莱霉素或平阳霉素等抗肿瘤药物作为硬化剂时,应该注意控制总用量,避免出现肺纤维化。⑩对治疗前已有局限性血管内凝血、病变范围广泛或多发病变者,治疗前2周可给予100 U/kg低分子肝素,以预防凝血障碍发生[6,8- 10]。{11}Ⅲ、Ⅳ型VMs病变回流静脉流速较快,单纯硬化治疗往往效果不佳,同时,由于硬化剂伴随回流静脉快速回流至体循环,易导致硬化剂诱发的全身并发症,如肺动脉压力升高、急性肝肾功能损伤等。因此,针对这两型病变的回流静脉进行栓塞,如弹簧圈、无水乙醇等,降低静脉回流速度后再行硬化,会提高治疗效果,降低并发症发生。
5.3 手术治疗
对于一些范围局限、边界清楚、不波及重要功能结构的VMs病变,可以单纯通过手术切除达到治愈目的[10,23]。此外,手术往往作为综合治疗一个阶段的治疗方法而应用,主要用以改善外观、恢复功能、减轻或消除疼痛。对于范围广泛的病变,术前硬化治疗可以减少术中出血,利于术中解剖结构的辨识。对于症状为疼痛的肌间VMs,单纯采用硬化治疗很难获得症状完全缓解,在不影响功能或者功能影响在患者可接受范围前提下,手术治疗是必要的[23- 24]。对于累及四肢关节区的病变,慎用无水乙醇进行硬化治疗,以避免因为挛缩导致关节功能障碍与畸形,而通过手术可能缓解或消除疼痛,改善功能。对于这部分患者,术后理疗对功能恢复至关重要[25]。另外,手术可以解决或改善其它治疗方法导致的继发畸形等并发症。再有,手术可以作为其它治疗方法无效或失败的最终解决手段,可能对一些重症或者棘手患者是一个有效的治疗手段,这往往需要有修复重建外科与矫形外科的经验[24]。
5.4 激光疗法
激光疗法是皮肤和黏膜VMs病变的主要治疗方法之一,特别是对于范围局限和表浅的病变,可以获得良好的治疗效果[10]。对位于气道黏膜VMs,激光疗法具有其它治疗方法不可比拟的优势[8]。相比其它治疗方法,激光疗法因为作用部位局限,对相邻结构和全身无不良作用[8,24]。虽然临床上已经有包括腔内激光在内不同类型和参数的激光用于VMs治疗,但总的治疗建议是,病变血管直径越细,需要激光波长越短和较短照射时间;病变血管直径越大,需要激光波长越长和更长照射时间[9]。
5.5 其它治疗
冷冻消融和射频消融也是VMs可以选择的治疗方法[21,26]。这种方法应用时要注意邻近组织结构保护,特别是避免误伤重要神经如面神经等。尽管已经有许多有效的治疗VMs方法,仍有一些范围广泛、病情复杂的VMs患者,通过以上治疗方法不能控制或缓解症状,获得满意的治疗效果。新近研究显示,雷帕霉素靶向治疗VMs Ⅱ期临床试验已经取得满意的效果。多项多中心前瞻性Ⅲ期临床试验正在进行,以进一步评估雷帕霉素治疗VMs的安全性和有效性[8,16,27]。雷帕霉素有望成为第一个可能真正能够靶向治疗VMs的药物[2]。针对VMs的治疗,我们总结流程如图1。

6 并发症
VMs治疗后并发症主要包括局部与全身系统两方面[20,28]。局部并发症包括:肿胀、疼痛、色素沉着、溃疡、组织坏死、暂时或永久性神经损伤、血栓性静脉炎、深静脉血栓、肌肉挛缩、间隔综合征、局部畸形、功能障碍等[20,24,29]。全身系统并发症包括:溶血、肾损伤、肺栓塞、过敏、低血压、心律失常、心肺意外等[20]。严格把握VMs治疗适应证,掌握不同治疗方法及不同硬化剂特点,特别是硬化治疗时避免将硬化剂注射入动脉,必要时在超声或者造影导引下行硬化治疗,这样可以最大限度降低并发症发生。

7 总结
VMs诊疗是一个多学科综合的个性化临床治疗过程。VMs作为一种先天性血管发育畸形,不同于肿瘤。临床医师要针对患者治疗诉求和临床表现,根据已有治疗手段,“量体裁衣”式为患者制定个性化治疗方案,治疗目标是解决患者的主要症状,恢复外形与功能,提高生活质量。不能将完全消除VMs病变作为治疗目标,以免患者承受更多创伤和痛苦。除了一些病变范围小而局限的病变外,很多患者要与VMs病变“共生”。

[参加共识编写的专家委员会成员:王德明、郑家伟、苏立新、范新东(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、张 靖、申 刚(广州市妇女儿童医学中心)、秦中平(山东省临沂市肿瘤医院)、杨耀武(空军军医大学口腔医院)、董长宪(河南省人民医院)、周德凯(重庆医科大学附属儿童医院)、郭平凡(福建医科大学附属第一医院)、郭 磊(山东大学齐鲁儿童医院)、王绪凯(中国医科大学口腔医院)、廖正银(四川大学华西医院)。执笔:王德明、苏立新、范新东]

参考文献(略)

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