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医学科普

颅内动脉瘤的外科治疗

发表者:卢旺盛 4902人已读

 

颅内动脉瘤是颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出。它不是肿瘤,被公众称之为颅内“不定时炸弹”。大宗尸检中颅内动脉瘤发生率为0.7%-7.9%,可以发生于任何年龄,儿童及青年发病较少,多在40-60岁之间,其中31-70岁占85.2%,41-50岁占42.6%。占自发性蛛网膜下腔出血34%~50%。 

颅内动脉瘤发生部位:动脉瘤多发生在颅底动脉(Willis)环及颅底动脉和主要分支上,其中颈内动脉瘤者41.3%,后交通动脉者为24.4%,大脑中动脉者占20.8%,大脑前动脉者占9.0%,椎-基底动脉者占4.5%。多发性动脉瘤者占8.0%。 好大夫工作室神经外科卢旺盛

按动脉瘤大小将其可分为:≤0.5cm为小动脉瘤,≥0.5cm或<1.5cm为一般动脉瘤,≥1.5cm或<2.5cm为大型动脉瘤,≥2.5cm为巨型动脉瘤。按动脉瘤形态可分为:宽颈(体颈比小于1)/窄颈(体颈比大于1),蛇形/梭形/葫芦形/靴形/夹层,真性/假性动脉瘤。

大多数囊性动脉瘤是先天性血管发育不良和后天性因素如代谢、血流动力学改变等共同作用的结果,涉及创伤、感染、高血压、吸烟、饮酒、滥用可卡因、避孕药、遗传因素等。按其主要发生原因分为:⑴先天性动脉瘤,占80~90%,常发生在颅内各动脉分叉部,主要由于动脉管壁中层缺少弹力纤维;⑵动脉硬化性动脉瘤,占10~18%,常发生于40~60岁年龄段,主要由于动脉壁有粥样硬化破坏动脉壁的内弹力层和中层,动脉瘤多呈梭形扩张;⑶感染性动脉瘤,占0.5~2.0%;⑷外伤性动脉瘤,占0.5%,是颅脑损伤、手术创伤等直接伤及动脉管壁形成假性或真性动脉瘤。

 

(一)临床表现

可根据出血位置不同而表现不一。蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛,脑出血包括硬脑膜下血肿、脑内血肿和脑室内血肿,共同表现表现为高颅内压、意识障碍、偏瘫。其它表现包括:

1、局灶症状由瘤体压迫的部位不同而表现不同的症状。

⑴动眼神经麻痹:其表现为病侧眼睑下垂,瞳孔扩大,光反应消失,眼球固定。在后交通动脉瘤中有30%-53%病人可出现病侧动眼神经麻痹;⑵偏头痛;⑶单侧眼球突出;⑷视野缺损:多发生于大脑前交通动脉瘤,表现为病侧不同视野缺损,大型动脉瘤可使病侧视力完全失明。

2、脑血管痉挛所致脑缺血: 颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可引起脑血管痉挛,严重脑血管痉挛可造成脑缺血,如脑梗塞。其发生率约占21%~62%,其中34%~46%的患者出现神经系统病理体征。

 

(二)诊断

SAH的病人应尽快做DSA检查,明确有无颅内动脉瘤,及时制定处理方案,以免错过治疗时机。脑血管造影能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目,囊内有无血栓,动脉痉挛程度和侧支动脉供应情况。DSA 仍为诊断脑动脉瘤的金标准。CT平扫可显示动脉瘤钙化和蛛网膜下腔出血,还可显示有无颅内血肿、脑梗塞、脑血管畸形及脑肿瘤,并根据颅内出血判断动脉瘤部位。CTA是一种在无创条件下较好的诊断手段,在一定程度上成为DSA的替代。MRA也是一种选择。MRA敏感性和特异性相同于CTA,动脉瘤>6 mm 敏感性>95%,动脉瘤<3 mm 不易发现,动脉瘤<5 mm 敏感下降到 56%。

Hunt/Hess 分级:

0级 患者无症状,未破裂的动脉瘤

I级  无症状,或轻微头痛及轻度颈强直。

Ⅱ级 中度至重度头痛,颈强直,除有颅神经麻痹外,无其他神经功能缺失。

Ⅲ级 倦睡,意识模糊,或轻微的灶性神经功能缺失。

Ⅳ级 昏迷,中度至重度偏侧不全麻痹,可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。

V级深昏迷,去脑强直,濒死状态。

(三)致动脉瘤破裂危险因素

1、瘤体大小:瘤体大小是影响破裂最主要因素,国际多中心研究结果认为> 10mm 易破裂出血,但一些文献认为> 7mm 即易发生破裂,> 25mm 更易出血;

2、动脉瘤部位、形状: 基底动脉末端动脉瘤最易出血,达 13.8%,后交通动脉瘤为 8%,其次为颈内、前交通动脉瘤。形状不规则、分叶状,易出血,带有子囊(daughter sacs)更易破裂出血;

3、多发性动脉瘤其中一个出血,则其余的动脉瘤比未发生过破裂者易出血;

4、性别和年龄: 男女破裂危险性为 1:2 。年龄关系不肯定;

5、高血压、吸烟和饮酒: 高血压、吸烟和饮酒增加破裂的危险性;高血压可使动脉瘤增大、破裂出血,如既有高血压又抽烟者,发生破裂的危险是其他人群的15倍。

 

(四)治疗方法

治疗方法包括手术治疗与非手术治疗。动脉瘤性蛛网膜下腔出血后应行动脉瘤夹闭术或血管内栓塞治疗,减少再出血率,但在以下情况也可采用非手术治疗手段:① 病人病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅;② 诊断不明需进一步检查;③ 病人拒绝手术或手术失败。

 

动脉瘤夹闭术

动脉瘤囊栓塞术

 

1、手术治疗的目的在于控制出血,将动脉瘤夹闭或将动脉瘤与供应动脉隔离。包括开颅手术和血管内介入治疗。开颅手术有直接和间接手术:⑴直接手术:目的是断绝动脉瘤和载瘤动脉间交通,保持载瘤血管通畅。包括动脉瘤颈夹闭术,动脉瘤狐立术,动脉瘤加固术,动脉瘤内栓塞术;⑵间接手术:目的是将动脉瘤侧颈总动脉或颈内动脉分期结扎,使进入瘤腔的血液流速减小或发生血栓形成。行包裹术的动脉瘤和不完全夹闭或栓塞的动脉瘤比完全栓塞的动脉瘤再出血率高,因此需要长期的血管造影随访复查,无论何时都推荐尽可能完全闭塞动脉瘤。

直接手术死亡率已由早期的 20%-30% 下降至 1%-7%,并发症 4%-15.3% 。前循环和小的动脉瘤死亡率较低,而后循环和大的动脉瘤死亡率与致残率分别为 9. 6% 和 37. 9%。对于手术时机上虽然早期研究显示SAH后延迟手术治疗与早期手术的结果没有明显差异,但是早期处置可以降低再出血率。目前大多数人都主张 I-II 级早期手术, III-IV 级病情有缓解时积极手术,如有较大血肿应及早手术。

2、 血管内介入治疗包括载瘤动脉闭塞术和动脉瘤囊填塞术。由于栓塞材料发展,通过介入栓塞治疗的患者逐渐增加,随访研究报道栓塞永久性并发症约为3.7%,完全闭塞率54%。一组国际合作动脉瘤治疗对照研究 1 年随访,血管内介入组生活不能自理和死亡各占 23.7%,再出血率 2.4%,手术组分别为 30.6% 和 1.0%,治疗结果二组间无显著差别,但血管内介入治疗尚缺乏远期效果观察。

开颅手术是治疗脑动脉瘤的传统方式,全麻、打开头颅、暴露和移动脑组织,术中出血多和术后康复慢是大多数病人所顾忌的。介入手术具有创伤小,疗效好,住院时间短等优点,能处理开颅手术无法处理的复杂动脉瘤,特别是对于一些急性或高危患者也可以进行栓塞治疗。在防止早期再出血上,甚至在危重病人中,介入栓塞技术是创伤更小、更有效的选择。

 

 血管内介入治疗的进展

新型栓塞材料和栓塞新技术的出现大大促进了血管内介入治疗在颅内动脉瘤的临床应用。新型栓塞材料主要有:三维弹簧圈,液体栓塞剂 Onyx,专为颅内动脉瘤设计的颅内支架。栓塞新技术主要包括:球囊塑形技术和血管内支架辅助技术。针对宽颈动脉瘤不仅可以采用球囊塑形技术,目前血管内支架辅助技术也越来越多地应用于颈动脉近端、椎动脉远端以及基底动脉主干的动脉瘤上的治疗,尤其适合于宽颈和梭形动脉瘤的栓塞治疗。 同时  设备的更新如三维数字减影血管造影和实时血管内成像技术也促进了技术的进展。材料科学的发展促进了介入技术的提高!

手术主要并发症包括:术中动脉瘤破裂出血;术后动脉痉挛、动脉狭窄继发脑梗死;夹闭不完全或栓塞不完全,动脉瘤残留,动脉瘤复发。

脑血管病外科医生和血管内治疗医生组成的团队共同评估认为破裂动脉瘤患者同时适合行血管内治疗和外科治疗时,血管内栓塞可能更好。然而在具有上述两种技术的医疗中心,还应该根据患者及动脉瘤的个体差异选择最适合的治疗方法。

4、脑血管痉挛的防治

脑血管痉挛指蛛网膜下腔出血后颅底部动脉的狭窄,通常脑血流量或放射检查证据提示受累动脉末梢供血区灌注减少。30%~70%动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者行放射检查可见动脉痉挛,3~5天发病,5~14天至高峰,2~4周渐渐缓解。动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者给予口服尼莫地平可以降低不良预后,症状性脑血管痉挛的合理治疗方法是扩充血容量、诱导升高血压和血液稀释(三H疗法),在大部分病例中维持有效血容量和避免血容量过低是有效的。腰大池持续引流在减轻脑血管痉挛症状的同时也可预防迟发性脑积水的发生。 

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发表于:2010-07-10 13:14

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