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卢旺盛
卢旺盛 主任医师
好大夫工作室 神经外科

关于血管造影的一些重要的事

一、甲状腺疾病,如何选择碘化造影剂?

碘化造影剂的使用,会影响甲状腺功能甚至会带来甲亢发病高风险。

含碘对比剂的代谢特点

目前,临床广泛应用的是第二代及第三代非离子型含碘对比剂,碘原子以共价键与苯环结合,其解离率约为 10000:1。碘离子进入人体后广泛分布于细胞外液,在肾脏、 唾液腺、胃黏膜、脉络膜丛、泌乳的乳腺及甲状腺等组织中浓度相对较高 ,其中只有甲状腺能够利用碘而合成甲状腺激素。体内的含碘对 比剂主要以原型经肾脏排出体外。以第二代非离子型对比剂碘海醇为例,每100ml对比剂含碘元素35g,其含有的碘离子为350。碘离子被甲状腺摄取后,血液中与苯环结合的碘原子将继续解离。一次体内注射碘海醇100ml,将有35g碘原子进入体内,是WHO提出的每日碘摄入剂量的23万倍之多。好大夫工作室神经外科卢旺盛

含碘对比剂对成人甲状腺功能的影响  

目前国内外的观点一致认为,甲状腺功能亢进与甲状腺功能减低的患者在接受体内注射含碘对比剂后需严密监测甲状腺功能变化,并给予必要的药物干预,以避免甲状腺危象带来的风险。对于甲状腺功能正常及亚临床甲状腺功能减退患者体内注射含碘对比剂后对甲状腺功能的影响,国内外未见一致报道。国内曾小云等的研究提示大剂量静脉碘负荷加重自身免疫性甲状腺炎。结果发现在就医过程中使用碘化造影剂的患者,或多或少都存在甲状腺功能。因此,作者认为碘化造影剂的使用与甲亢的发病有着密切联系,但研究数据并不能证明碘化造影剂的使用是否也会造成甲状腺功能异常。

总的来说,根据该项研究数据分析,碘化造影剂的使用可能会增加患者甲亢疾病发生几率。研究人员表示:在当代医学操作过程中,碘化造影剂的普遍使用所导致的甲状腺功能异常这一问题需要进行更多的研究,以明确碘化造影剂的使用与甲状腺功能异常之间的因果关系。

推而广之,含碘造影剂可加重重症肌无力的症状。嗜铬细胞瘤病人在介入治疗时应给予预防高血压危象的α受体阻滞剂。甲亢病人也需特别注意。多发结节性甲状腺肿的病人在使用碘造影剂后有发展成甲亢的可能。应清楚地认识到早产儿在使用造影剂后有短暂性甲减的可能。

临床上面对甲状腺疾病病人应该如何做?

应该尽可能减少碘剂的使用,同时要注意监查甲状腺功能。

二、糖尿病病人的选择?

二甲双胍与碘造剂有相互影响吗?口服二甲双胍与碘造影剂同时使用可能会引起多种不良反应。

碘造影剂对肾脏血管的影响是先扩张,后收缩,肾脏氧消耗和代谢率增加,肾功能可能出现失代偿,可能导致急性肾小管坏死。患者肾脏受到损害可延缓二甲双胍通过肾脏的排泄,引起二甲双胍体内蓄积,极有可能引起乳酸酸中毒,进而导致恶心、呕吐、嗜睡、上腹痛、食欲减退、过度呼吸、昏睡、腹泻和口渴等,甚至死亡。二甲双胍本身可引起肾脏血管强烈收缩,同样可加重肾脏损害。肾血管改变及损伤的过程多数发生在应用造影剂后24~48小时内,故在此时期内用药需特别注意。在二甲双胍的用药指南及使用说明书中,绝大多数都提到用碘造影剂进行X线检查前和检查过程中应停药。临床中常用的碘普罗胺、碘比醇、碘海醇等碘造影剂说明书中也专门提出了这个问题。

临床上面对糖尿病病人应该如何做?

1、为避免二甲双胍与造影剂协同作用加大肾功能损害的可能性,防止乳酸酸中毒,在对使用二甲双胍的糖尿病人血管内注射含碘造影剂前,建议测定血清肌酐水平。

2、对于血清肌酐/肾功能正常的患者:在注射造影剂前,不必停用二甲双胍,而用后必须停用48小时。(停药期间可咨询内分泌科医师换用其他降糖药)或直至肾功能/血清肌酐达正常值恢复用药。

3、对于血清肌酐/肾功能不正常的患者:使用造影剂前48小时需停用二甲双胍,用后也必须停用48小时。或在肾功能/血清肌酐水平恒定后方可恢复使用二甲双胍。

4、对有些肾功能不正常或未知的急救病例,医生必须评估使用造影剂检查的利弊,并需采取预防措施:停用二甲双胍、给病人充足的水分、监测肾功能和仔细观察乳酸酸中毒的症状。

三、质子泵与氯吡格雷的关系

氯吡格雷与质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑二者有相互作用。

研究资料表明氯吡格雷与奥美拉唑同时服用降低氯吡格雷的效应,具有心脏病发作或脑卒中风险患者若同时服用奥美拉唑,氯吡格雷则不能完全获得其抗血小板效应。

奥美拉唑和其他抑制CYP2C19酶药物可在相同的代谢通路与氯吡格雷发生相互作用。氯吡格雷与奥美拉唑联用患者的血氯吡格雷活性代谢产物水平较单服氯吡格雷患者降低约45%,氯吡格雷的抗血小板效应降低47%,这两种药物不管是同时服用还是间隔12小时分别服用均可观察到这种降低效应。

服用氯吡格雷患者,在考虑加服奥美拉唑时应咨询心脏专科医生,可以加用抑酸剂或H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁或尼扎替丁(nizatidine),FDA认为这些药物与氯吡格雷之间不存在相互作用。但不要使用西咪替丁。

其他强力抑制CYP2C19酶的药物预期也有类似的效应,应避免与氯吡格雷联用,包括西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立康唑、依曲韦林(etravirine)、非尔氨酯、氟西汀和氟伏沙明。鉴于其他PPI对CYP2C19酶的抑制程度不同,目前尚不清楚其他PPI能够干扰氯吡格雷代谢的剂量是多少?不过,埃索美拉唑是奥美拉唑的一种成分,能够抑制CYP2C19酶,应当避免与氯吡格雷联用。

四、如何看待碘过敏皮试?

正确对待造影剂"过敏试验" 随着非离子型造影剂的广泛使用,以离子型造影剂的试验结果来判断非离子型造影剂可能出现的反应显然是不合理的。

由于造影剂反应尤其是重度反应常和剂量无关,1ml的试验剂量就可能产生致命的特异质反应。此外临床上因对判断标准的理解程度不同,该试验的假阳性率及假阴性率均很高。为此,国外主要放射学会和大多数医院均不作这种"过敏试验",有的则仅限于过敏史的患者,但中国卫生部门仍未放弃该试验。

五、碘造剂药物的选用?

碘造影剂检查禁忌症:(1)对碘造影剂过敏者及严重的甲状腺机能亢进患者;(2)严重的肝肾功能损害、严重心肺和循环功能不全;(3)对高危病人如严重的肝肾功能、甲状腺疾病。一般认为第二代非离子型单体造影剂,离子型造影剂的副反应发生率高,机体的耐受性差。造影剂用量是引起造影剂肾病的独立危险因素。

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