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王姝 三甲
王姝 副主任医师
北京协和医院 妇科

慢性盆腔痛可能是肠易激综合征?

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain, CPP)一般是指由各种功能性或(和)器质性原因引起的表现为盆腔及其周围组织的非周期性疼痛的一组疾病或综合征。时间至少持续3-6个月,严重至足以导致功能丧失或需要治疗,且与妊娠无关。慢性盆腔痛的可能病因有多种,可源自盆腔内任何器官系统的病变或功能障碍,并且,无论是否有可识别的解剖学病变,慢性盆腔痛也可以是一种中枢性疼痛综合征。在之前的推送中,我们介绍了盆腔淤血综合征、间质性膀胱炎、复发性单纯性膀胱炎和骨盆肌筋膜疼痛综合征都可能是慢性盆腔痛的病因,本次我们将介绍另外一种可能引起慢性盆腔痛的疾病——肠易激综合征北京协和医院妇科王姝北京协和医院妇科王姝


肠易激综合征(IBS)是消化道的一种功能性疾病,以慢性腹痛和排便习惯改变为特征,然而,仅有少部分患者会寻求诊治。在满足IBS诊断标准的人群中,约有40%未得到正式诊断。IBS可导致医疗花费增加,也是导致旷工的第二大原因。在美国,所有转诊胃肠病科的病例中,IBS占25%-50%。纳入8项国际研究的一篇meta分析估计,IBS的汇总患病率为11%,不同地区之间差异较大。50岁以上人群的IBS患病率比更年轻人群低25%。女性的IBS总体患病率高于男性。两性之间的绝对差异约为5%,女性和男性的患病率分别为14%和9%。女性发生便秘型IBS的风险可能高于男性。



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临床表现:IBS以慢性腹痛和排便习惯改变为特征。

慢性腹痛:IBS的腹痛一般呈强度不一且周期性加重的绞痛感。疼痛的位置和性质可能差异很大。疼痛的程度可为轻度到重度。疼痛通常与排便有关。虽然部分患者的腹痛会在排便后缓解,但有部分患者称排便时疼痛会加重。情绪应激和进食可能使疼痛加重。IBS患者也常诉腹胀及产气增加(表现为肠胃气胀或嗳气)。


排便习惯改变:IBS的症状包括腹泻、便秘、腹泻与便秘交替或正常排便与腹泻和/或便秘交替。腹泻一般以频繁排少到中量的稀便为特征。排便通常发生在非睡眠时间,最常在早晨或饭后。排便前大多会出现下腹绞痛、急迫感及排便不尽或里急后重感。大约一半的IBS患者会主诉出现黏液便。而大量腹泻、血便、夜间腹泻和脂肪便与IBS无关。便秘者大便一般较硬,可能呈小球状。即使在直肠排空的情况下,患者也可能感觉里急后重。



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诊断:对于存在慢性腹痛和排便习惯改变(便秘和/或腹泻)的患者,应怀疑IBS。临床诊断IBS需要满足症状诊断标准,还需进行少量评估来排除潜在的器质性疾病。

(1)诊断标准:由于该病没有生物标志物,故有人提出了几项症状标准,来对IBS的诊断进行标准化。其中应用最广泛的是罗马Ⅳ标准。


根据罗马Ⅳ标准,IBS的定义为在最近3个月内腹痛反复发作,平均每周至少1日,并至少符合以下2项标准:症状与排便有关;伴排便频率改变;伴粪便性状(外观)改变。


(2)IBS的亚型:IBS亚型的判别依据是患者报告的排便异常期间的主要排便习惯。应采用Bristol大便量表(BSFS)来记录大便的性状。只有在患者未使用治疗排便习惯异常的药物时对其进行评估,才能准确确定IBS的亚型。临床实践中对IBS亚型的定义如下:


便秘型IBS–患者报告的异常排便情况通常为便秘
● 腹泻型IBS–患者报告的异常排便情况通常为腹泻;
● 混合型IBS–患者报告的异常排便情况通常为便秘加腹泻(所有排便异常中便秘超过1/4,腹泻也超过1/4);
● 未分型IBS –患者符合IBS的诊断标准,但又无法准确归类为其他3种亚型中的任何一种。




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IBS的临床评估

(1)病史和体格检查


通过病史采集可识别IBS的临床表现以及其他可能引起类似症状的病因。应采用BSFS来记录大便性状。仔细采集病史,并特别留意与器质性疾病相关的症状。采集病史时应询问患者是否使用过一些可引起类似症状的药物。部分患者会报告出现IBS症状前曾发生急性病毒性或细菌性胃肠炎家族史评估应包括是否存在炎症性肠病(IBD)、结直肠癌和乳糜泻。IBS患者的体格检查通常正常。但触诊时患者可能出现腹部轻度压痛。对于便秘患者,直肠指诊可能有助于识别排便协同失调。


(2)实验室检查:尚无针对IBS的确定性实验室诊断检查,实验室检查的目的主要是排除其他可能的诊断。


①对所有疑似IBS患者行全血细胞计数。


②对腹泻患者实施以下检查:粪钙卫蛋白或粪乳铁蛋白;贾第虫粪便检查(抗原检测或核酸扩增试验);乳糜泻血清学检查;C-反应蛋白水平,仅在不能检测粪钙卫蛋白和粪乳铁蛋白时。


粪钙卫蛋白高于阈值水平50μg/g时,对IBD的汇总敏感性和特异性分别为81%和87%。乳铁蛋白阈值高于阈值范围4.0-7.25mg/g时,对IBD的敏感性和特异性分别为79%和93%。一篇meta分析发现,患者有IBS症状且CRP≤0.5mg/dL或钙卫蛋白≤40μg/g时,其存在IBD的可能性≤1%。支持进行乳糜泻检测的数据相互矛盾。一篇meta分析纳入了14项研究(共4204人,其中有2278人/54%符合IBS的诊断标准),发现有4%的患者存在乳糜泻。一项前瞻性多中心研究将非便秘型(NC)IBS患者与健康对照者的乳糜泻患病率(通过乳糜泻抗体检测和活检确诊)进行了比较。结果表明,尽管超过7%的NC-IBS患者有提示谷蛋白敏感的乳糜泻相关抗体,但活检确诊的乳糜泻患病率在NC-IBS组和对照组中相近。需要先证实抗细胞致死性膨胀毒素B(CdtB)抗体和抗纽蛋白抗体的诊断作用,才能将其用于评估疑似IBS患者。一项研究评估了2375例腹泻型IBS患者的抗CdtB抗体和抗纽蛋白抗体的滴度,发现腹泻型IBS患者的抗CdtB抗体滴度显著高于IBD患者、健康对照者、乳糜泻患者和便秘型IBS患者。抗CdtB抗体诊断腹泻型IBS的特异性为92%,但敏感性仅为44%。抗纽蛋白抗体的敏感性和特异性则分别为33%和84%。


(3)其他检查:此外,还会根据临床表现进行少量的其他检查,包括:


对所有患者行适合其年龄的结直肠癌筛查;对于存在便秘的IBS患者,行腹部X线检查以评估是否存在粪便积聚并确定其严重程度;对于存在重度便秘且饮食调整和渗透性轻泻药治疗无效的患者,行生理性检查(肛门直肠测压和球囊逼出试验),以排除排便协同失调。

(4)根据是否存在警示特征进行额外评估:额外检查的范围取决于是否存在警示特征,尽管可根据相关特征的存在识别出器质性疾病风险高的患者,但大多数患者最后的评估结果均无异常。警示特征包括:发病年龄>50岁;直肠出血或黑便;夜间腹泻;进行性腹痛;不明原因体重减轻;实验室检查结果异常(缺铁性贫血、C-反应蛋白升高或粪钙卫蛋白/粪乳铁蛋白升高);IBD或结直肠癌家族史。


①无警示特征的患者:对于符合IBS诊断标准但无警示特征的患者,除初始评估外,不常规进行额外的检查。在95%以上的患者中,这些数量有限的诊断性检查可以排除器质性疾病。


②存在警示特征的患者:对于存在警示特征的患者,进行额外的评估来排除可引起类似症状的其他原因。诊断性评估的依据是临床表现,通常是对所有患者行内镜评估,而仅对部分患者行影像学检查。对存在腹泻的患者,行结肠镜检查以评估是否存在IBD,并行活检以排除显微镜结肠炎。仅在临床怀疑有结构性病变时才行结肠影像学检查(如腹部CT扫描)。具体影像学检查方法取决于临床表现。例如,若一位绝经后女性近期出现疼痛、腹胀、早饱及便秘,通过超声和/或腹部CT扫描对其行盆腔影像学检查。



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鉴别诊断

IBS的鉴别诊断范围较广。对于症状以腹泻为主的患者,其他可导致慢性腹泻的重要原因包括乳糜泻、显微镜结肠炎、小肠细菌过度生长和IBD。便秘可能是由器质性疾病、排便协同失调或结肠传输缓慢引起。虽然可在评估疑似IBS患者的过程中排除上述部分疾病,但其他疾病则需要通过额外的诊断性检查来排除,仅需对有警示特征的特定患者实施这些检查。

综上

肠易激综合征是消化道的一种功能性疾病,以慢性腹痛和排便习惯改变为特征。腹痛一般呈强度不一且周期性加重的绞痛感,通常与排便相关。IBS的症状包括腹泻、便秘、腹泻与便秘交替或正常排便与腹泻和/或便秘交替。对于存在慢性腹痛和排便习惯改变(便秘和/或腹泻))的患者,应怀疑IBS。临床诊断IBS需要满足症状诊断标准,还需进行少量评估来排除潜在的器质性疾病。据罗马Ⅳ标准,IBS的定义为最近3个月内腹痛反复发作,平均每周至少1日,并符合以下至少2项标准:症状与排便有关;伴排便频率改变;伴粪便性状(外观)改变。所有疑似IBS患者的初始评估都包括病史采集和体格检查,并进行少量检查来评估患者是否存在与器质性疾病有关的警示特征。对于存在警示特征的患者,行额外的评估以排除其他可能导致类似症状的原因。诊断性评估的依据是临床表现,通常是对所有患者行内镜评估,而仅对部分患者行影像学检查。

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