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王姝 三甲
王姝 副主任医师
北京协和医院 妇科

如何评估女性性交痛:病史采集

女性性交痛(female sexual pain, FSP)是指在性接触期间引发或加重的外阴阴道疼痛或盆腔疼痛。女性性交痛对患者的健康、自尊心、伴侣关系、生存质量和工作效率都有显著的负面影响。目前还不清楚女性性交痛是属于性功能障碍、疼痛障碍还是两者兼有。疼痛的确切原因可能很难确定,病因可能是单纯的解剖问题,也可能是复杂的生物心理社会问题。此外,疼痛可能是由多种病因引起。在上一次的推送中我们介绍了可能引起女性性交痛的病因,那么为了确定这些病因,都需要进行哪些病史采集来评估呢?

北京协和医院妇科王姝北京协和医院妇科王姝

所有女性性交痛患者都需要接受详细的病史询问和体格检查。询问病史是为了评估可能的身体、性和心理社会方面的疼痛原因,因为女性性交痛往往是由多重因素引起。在体格检查中,应确定疼痛部位并观察解剖结构,以寻找可能引起症状的原因。病史询问和体格检查的结果可以指导实验室或影像学检查的选择。部分女性随后要接受进一步的诊断性检查。

医护人员要负责发起有关性问题的讨论,因为患者可能因害怕别人的优越感、评判或冷淡态度而不愿意讨论性问题。能使患者在谈话中更加开放、放松并提高患者信任度和信心的沟通技巧尤其重要。有助于与患者沟通的要素包括:提供一个私密的对话环境,腾出充足的时间与患者讨论性问题并解答疑问。临床医生不应对患者的性取向和性行为方式做任何假设。

大多数临床医生都可以对女性性交痛患者进行评估和治疗,但少数疾病需要及时转诊给专科医师进行评估和治疗。我们建议转诊疑似有以下问题的女性:与当前伴侣的关系不安全;生殖器组织的移植物抗宿主病;女性生殖器割礼;外阴皮肤病,且临床医生不熟悉相关诊断或治疗。解决上述急性问题之后,应开始对持续性女性性交痛患者进行病史采集和体格检查。

病史采集包括全面回顾身体各大系统的情况并获取详尽的妇科病史和性交痛史,以确定疼痛的性质并发现女性性交痛的潜在病因。病史采集的方法请见下文,此外,国际盆腔疼痛学会制定了病史和体格检查表格,用于评估各种病因引起的女性慢性盆腔疼痛。其他评估工具包括经过验证的女性性功能指数(Female Sexual Function Index)、性满意度整体评价量表(Global Measure of Sexual Satisfaction Scale)和女性性痛苦量表(Female Sexual Distress Scale)。 

1、疼痛——通过以下问题来了解患者的疼痛:
(1)疼痛是何时发生的?通过提问来确定疼痛的发作时间及与其他活动的关联。可能的问题包括:

①在生殖器接触之前的爱抚时有无疼痛?如果有,则疼痛可能与广泛性外阴痛或对性接触的焦虑有关。

②在刚开始插入时有无疼痛?如果有,则疼痛可能与接触诱发性前庭痛或当前阴道感染有关。

③在骨盆深入抽插中有无疼痛?如果有,则疼痛可能与盆底肌功能障碍、盆腔炎性疾病、膀胱疼痛综合征或间质性膀胱炎、子宫内膜异位症或炎症性肠综合征有关。

④性交后有无疼痛?如果有,则可能与前庭痛、外阴裂或其他皮肤病有关。

⑤在其他非性行为的时间里有无疼痛?如果有,则疼痛可能与广泛性外阴痛、盆底功能障碍或阴部神经痛有关。

(2)疼痛的部位在哪里?通过提问确定疼痛部位,可通过解剖示意图来帮助视觉上的定位,也可以让患者在体格检查时指出相关区域;这种方法可能有助于因无法定位疼痛而回答“到处都疼”的患者。可能的问题包括:

①是外阴疼痛吗(大阴唇、小阴唇、唇间沟、阴蒂、阴蒂周围或前庭)?这些部位的疼痛可能反映了苔藓皮肤病、接触性皮炎或广泛性外阴痛。

②是会阴或肛周疼痛吗?除外阴痛之外,这些部位的疼痛可能还与神经卡压、开裂或皮肤病有关。

③是阴道口还是阴道的其他部分疼痛?阴道口或阴道疼痛的原因可能是外阴疼痛综合征或感染。

④是盆腔疼痛(即,深部性交痛)吗? 

(3)疼痛发作是否与特定事件有关?需要专门询问如下情况:

①分娩(包括会阴切开术、撕裂伤、哺乳);②盆腔或阴道手术(特别是植入合成阴道补片);③背部或髋关节损伤;④身体外伤(如,机动车事故);⑤针对失禁或盆腔器官脱垂的重建手术;⑥放疗和化疗。这些事件可以导致神经损伤或瘢痕,继而引起疼痛。此外,不良经历均可导致回忆性疼痛。

(4)疼痛的特点和规律?是否有刺痛、烧灼或麻刺感?每次疼痛持续多长时间?疼痛程度如何?使用视觉模拟评分来帮助患者评估疼痛的具体程度。

①询问疼痛在月经周期中的变化情况。周期性深部性交痛症状可能提示子宫内膜异位症。②疼痛会在坐着或者运动时出现或加重吗?这可能反映了阴部神经功能障碍或阴部神经痛。

(5)您尝试过哪些缓解疼痛的方法?应询问患者尝试过的评估和治疗方法,包括自行实施的,如阴道润滑剂、改变体位等。应询问哪些方法有用,哪些没用。

2、性方面
(1)出现疼痛前,是否曾体会到一段时间的无痛、愉悦的性行为?

应询问患者后续问题,了解从无痛性行为到疼痛发生的时间线。终生性交痛可能反映了先天畸形或由未诊断/未治疗的外阴阴道疾病(如硬化性苔藓)所致的结构改变和/或阴道口瘢痕形成。

(2)疼痛开始后情况如何?

应询问患者是否在每次性交和与后续性伴侣均继续出现疼痛。这些信息有助于确定与疼痛有关的特定性伴侣或性行为。还应询问患者是否因为疼痛而避免性行为。避免性接触可间接反映症状程度,并可造成关系紧张,从而进一步加重疼痛。若患者尚能忍受有疼痛时的性行为,应询问是在哪些情况下可以忍受以及发生频率。有些女性会通过肛门性行为来避免阴道性交。此外,还应询问患者使用局部润滑剂、饮酒或用药等有无帮助。

(3)请描述您的第一次性经历。

应与患者讨论第一次性经历。临床经验表明,未能充分建立亲密关系、性交技术差或是真正的创伤都会导致之后的每次性行为都发生回忆性疼痛和盆底紧张。这可向患者解释为什么下面的问题可能有所帮助。①是在与伴侣认识足够久之后才建立关系的吗?②当时是否想要发生性行为?发生性关系时是否达到性刺激、性唤起并且充分润滑?③当时感觉疼痛吗?疼痛是否超过了患者的预期?④当时是否尝试过插入/能完全插入?

3、伴侣关系
(1)您认为自己与伴侣的关系如何?有什么想和我探讨的吗?

这方面的问题对患者来说可能非常私密且让他们感到不舒服。部分患者会对临床医生竟会探究情感问题而感到惊讶。需要向患者解释,了解这方面的经历对改善她的性健康尤为重要。面临严重伴侣关系压力的女性可得益于伴侣关系咨询师或性治疗师转诊。

以下问题有一定帮助:①您和伴侣之间有没有性或情感关系方面的问题?②您的伴侣是否相信您真的存在疼痛?③有无足够的性知识和技术?④您的伴侣对您性行为频率/性行为的改变作何反应?

(2)您们现在的关系对您而言安全吗?您受过虐待吗?

研究发现,性虐待与慢性盆腔疼痛和性交疼痛障碍的发生有关。全球有30%的女性曾遭受过亲密伴侣的身体暴力或性暴力。因此,我们要筛查所有患者是否遭受亲密伴侣的暴力。对于目前不安全的女性,应请合适的人员立即给予干预。待患者安全后,再全面评估性交痛的其他病因。虽然筛查亲密伴侣的暴力或既往暴力是性交痛评估中的一项重要内容,但应谨记创伤有很多形式。例如,儿童期的膀胱或肠道问题可导致终生排尿功能障碍或慢性便秘,并伴随盆底张力过高、痉挛和性交痛。

4、其他妇科和内科问题
除上述问题以外,还需要有针对性地采集妇科和内科病史,以找出所有可能促发女性性交痛的因素。具体而言,可以询问以下系统和考虑以下诊断:

(1)泌尿系统:感染性膀胱炎和间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征可引起深部中线性交痛。尿道疾病(憩室、尿道炎、囊肿)可引起阴道插入或抽插期间的疼痛。

(2)胃肠道:肠道炎症(如憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎)都可引起性交痛。克罗恩病还可表现为外阴刀割样病变,后者本身就可导致疼痛。其他肠道功能障碍可损伤盆底肌功能并导致疼痛,如肠易激综合征或慢性便秘

(3)肌肉骨骼系统:询问患者有无关节或肌肉疼痛、活动受限、损伤、跌倒、慢性腰痛、退行性椎间盘或关节疾病、髋关节疼痛和步态改变。这些都能促成盆底肌张力过高或功能障碍,继而促发女性性交痛。

(4)皮肤问题:询问患者有无皮炎史,包括可累及外阴的皮肤病,如湿疹、过敏和接触性皮炎。询问患者是否使用了可导致外阴干燥和刺激的非处方女性用品、肥皂、清洁湿巾和类似产品。部分女性会发生接触性皮炎。

(5)血管问题:性功能障碍似乎更常在高血压女性中发生。目前还不清楚这是与高血压本身有关,还是与降压药有关。此外,深部性交痛也被归因于盆腔淤血综合征。

5、文化因素
询问开放式问题,如“请简单介绍您的家庭、文化和宗教背景,好让我更好地为您解决性问题”,以便了解可能会影响患者性功能或性期望的文化和宗教因素。
6、药物和非处方产品

药物可能导致性兴奋减弱或外阴阴道干燥,这些问题可能会进而导致性交痛。其机制包括雌激素水平低下、性假丝酵母菌外阴阴道炎复发的风险增加或其他皮肤不良反应。需要询问患者正在服用的所有处方和非处方药以及补充剂。

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