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王上增 三甲
王上增 主任医师
河南省中医院 骨关节科

变生物固定为抗生素骨水泥固定治疗全髋关节置换术后急性感染

摘要: 目的 探讨变生物固定为抗生素骨水泥固定一期翻修术治疗全髋关节置换术后急性感染的效果。 方法 对 30 例全髋关节置换术后感染采用清创、假体取出后一期变生物固定为抗生素骨水泥固定行翻修治疗。 结果 30 例均获随访24~30 个月 ,平均 28 个月 。 感染均未复发 ,血沉 、C 反应蛋白及血常规检查正常 ,局部软组织无肿胀和压痛 ,关节功能得到恢复。患者均不需要扶拐行走,能上下楼梯,生活自理。术后 24 个月髋关节功能 Harris 评分 70~94 分,平均 86.2 分;较术前明显提高,差异有统计学意义(t =4.311,P =0.006)。 结论 全髋关节置换术后急性感染一旦明确诊断,采用彻底清创、变生物固定为抗生素骨水泥固定的一期翻修术可取得良好的临床疗效,避免了二次翻修手术。河南省中医院骨关节科王上增

关键词: 全髋关节置换术;急性感染;一期翻修术;抗生素骨水泥

     人工髋关节置换术后急性感染常导致关节置换手术彻底失败,患者残疾,甚至死亡,其处理非常困难。因此,对其早期进行诊断、及时合理地治疗非常重要。 自 2007-02—2010-05,笔者收治髋关节置换术后急性感染 30 例,采用完全清创、取出假体、变生物固定为抗生素骨水泥固定、规范使用敏感抗生素的一期翻修术治疗后取得了良好的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料   本组 30 例,男 18 例,女 12 例;年龄50~76 岁,平均 66.4 岁。 2 例初次人工髋关节置换术在本院完成,28 例为外院转入。 左侧 17 例, 右侧 13例。 30 例初次均行全髋关节置换术,且为生物固定。初次置换原因:股骨头坏死 9 例,股骨颈骨折 8 例,强直性脊柱炎 3 例,类风湿性关节炎 3 例,先天性髋关节发育不良 4 例,骨性关节炎 3 例。 所有患者均为术后 1 个月内感染,局部有红、肿、热、痛及手术切口渗液等急性感染表现;伤口经过严格地敞开引流、换药后无好转迹象,并且有加重趋势。 初次置换术至出现临床感染症状间隔 7~14 d, 至进行一期翻修术间隔14~28 d。 术前血沉 22~89 mm/h,平均 46 mm/h;C 反应蛋白 14.2~32.4 mg/L,平均(18.1±4.6)mg/L;6 例WBC升高(10.8×109/L~16.9×109/L); 冰冻切片在高倍显微镜下多形核白细胞计数>5 且<10 个。术前关节腔穿刺及切口脓液细菌培养 22 例阳性,其中 13 例为表皮葡萄球菌,9 例为金黄色葡萄球菌,均做药敏试验。 术前髋关节功能 Harris 评分[1]10~40 分,平均 32 分。 所有X 线片显示髋关节无明显改变, 假体未见明显松动,股骨周围未见明显骨膜反应及骨溶解现象(图 1)。 完善各项检查,纠正全身情况,所有患者术前均根据药敏情况使用敏感抗生素治疗 1 周。

1.2 手术方法  采用全身或硬膜外麻醉 , 取健侧卧位,骨盆侧架固定,采用髋关节后外侧入路。 切开髋关节囊前抽出脓性关节腔积液并送细菌培养加药敏试验, 脱位后使用专门的工具和技术取出未松动的假体,清除脓液、炎性肉芽组织,彻底清除髋臼及股骨髓腔内炎性细菌生物膜及坏死组织,并用髓腔锉及髋臼锉去除表皮死骨。 用双氧水、生理盐水反复经冲洗枪冲洗及稀释碘伏浸泡创面 15 min 后二次铺单及更换手套,再次清创后采用敏感抗生素骨水泥(用 4 g 万古霉素加入 80 g 骨水泥充分混合) 固定股骨假体及骨水泥髋臼假体行一期翻修。 安放引流管后缝合切口。 所有患者均根据细菌培养结果规范给予静滴敏感抗生素 3~4 周,然后口服广谱抗生素利福平及左氧氟沙星片 1~2 个月, 2 周后患者可逐渐下地活动。

1.3 统 计学方法  数据采用 SPSS 16.0 统 计学软件进行处理,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示并采用 t 检验,以 P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

     术中细菌培养结果与术前一致,药敏试验显示均对万古霉素敏感。 手术切口均一期愈合,无切口并发症出现。 30 例均获随访 24~30 个月,平均 28 个月。 感染均未复发,血沉、C 反应蛋白及血常规检查正常,局部软组织无肿胀和压痛,关节功能得到恢复。 术后 6、12、18、24 个月随访患者均不需要扶拐行走 , 能上下楼梯,生活自理。术后 24 个月髋关节功能 Harris 评分70~94 分,平均 86.2 分,较术前明显提高,差异有统计学意义(t =4.311,P=0.006);其中优 24 例,良 4 例,可1 例,差 1 例,优良率 93.3%。 功能评价差的 1 例因发生脑梗死导致关节置换侧肌肉瘫痪而影响该侧肢体功能,可 1 例长距离行走后偶有隐痛不适。 术后 2 年复查 X 线片示假体位置良好及固定可靠, 无明显松动、骨溶解及骨膜反应(图 2)。

                               图1全髓关节置换术后急性感染

                               X线片显示未明片显示改变      图2一期翻修术后2年X线

                                                           片显示假体位置满意

3 讨 论

   髋关节置换术后急性感染, 又称为一期感染,出现在术后 1 个月内,多与血肿、切口浅表感染有关。急性感染患者可出现发热、切口局部红肿热痛、切口渗出,甚至窦道形成;白细胞计数升高,ESR 及 CRP 持续升高,往往 ESR>30 mm/h 或 CRP>10 mg/L;早期感染在 X 线片上无明显改变,假体未见明显松动,股骨周围未见明显骨膜反应及骨溶解。切口渗液及髋关节穿刺液可以确定感染的病原菌及敏感药物,根据其临床表现、实验室检查、细菌学培养诊断即可成立。

    髋关节置换术后感染由于人工假体存在,细菌生物膜形成[2],机体的抗菌能力差 ,药力难以达到病灶处,单纯抗菌治疗难以奏效。本组 30 例由于假体紧密压配,初期稳定性强,感染被局限在关节囊内[3]。 即使髋关节彻底清创,局部应用抗生素持续冲洗虽在局部可以瞬间聚集较强的药物浓度,常常被灌洗液冲走并很快吸收,且术后引流管容易被凝血块或炎性絮状物堵塞,冲洗液还会从切口渗漏,不方便护理及康复锻炼;另外,长期留置引流管容易引起细菌逆行而导致病灶处混合感染,从而达不到控制感染的目的,复发率高[4]。 本组经过清创后均通过改变固定方式行一期翻修术,取出感染假体,彻底清创,无需旷置,采用抗生素骨水泥假体固定。 抗生素骨水泥 20∶1 的混合比不至于影响骨水泥的固定强度,另外还能释放出来抗菌浓度的抗生素。 原涛等[5]通过对 54 例人工髋关节置换术后急性感染病原菌的特点及耐药性进行分析,未检查出对万古霉素的耐药菌; 术后积极应用抗生素,达到控制感染的目的,术后无一例复发。人工髋关节置换术后感染患者一期翻修应严格掌握其适应证:时间不超过 4 周以内的急性感染;脓液不多;感染不严重;无窦道形成;高倍显微镜下多形核白细胞计数>5 且<10 个;细菌并未进入假体下的松质骨床 ,并已被假体周围形成生物膜保护[6]。 老年患者和伴发有内科疾病的患者不能耐受二次手术,需考虑一期翻修。 本组翻修术后 6 个月复查血常规、ESR 及 CRP 均正常,髋关节功能恢复正常。

    髋关节术后急性感染无论是采用一期翻修或者二期翻修治疗,其成功的关键因素在于感染时间长短及清创的效果。 对于急性感染,感染时间短并局限于关节囊内,较少波及假体界面,只要清创彻底,患者体质较好,使用大量的双氧水、生理盐水脉冲冲洗,碘伏原液浸泡,去除细菌生物膜。 即使感染波及假体与骨界面,使用敏感抗生素骨水泥固定,缓慢释放抗生素,一期翻修可以完全控制感染。 对于感染时间长、不是囊内感染、假体界面感染、有窦道形成、X 线片显示假体界面间隙增大及有骨膜反应的患者, 建议二期翻修。 二期翻修因间隔时间较长,而骨水泥假体易导致感染复发,延长治疗时间,骨丢失量多,肌肉萎缩,关节周围的软组织挛缩, 增加了二次翻修手术难度,不利于术后关节功能康复。

   总之,髋关节置换术后感染后果很严重,对于急性感染应积极诊断和治疗,一旦早期感染诊断成立,不能一味等待病灶静止、抱有侥幸的心理。 通过改变固定方式行一期翻修,同时给以科学、有效的护理能减少感染性人工髋关节翻修术后的二次感染,促进关节功能的恢复[7]

参考文献

[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and ac-etabular fractures:treatment by mold arthroplasty. An end -resultstudy using a new method of result evaluation [J]. J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

[2] 孙 永强 ,岳宗进 ,刘国杰. 人工关 节感染治疗的焦点-细 菌生物膜[J]. 中国矫形外科杂志 ,2011,19(11):918-921.[3] 孙永强,艾进伟,曹玉净,等. 从髋关节假体的生存谈初期稳定和感染性松动的关系[J]. 中国修复重建外科杂志,2010,24(3):274-277.

[4] Niikura T,Tsujimoto K,Yoshiya S,et al. Vancomycin -impregnatedcalcium phosphate cement for methicillin -resistant Staphylococcusaureus femoral osteomyelitis[J]. Orthopedics,2007,30(4):320-321.

[5] 原涛 ,章祖林 ,苗旭东. 人工关节置换术后医院感染病原菌特点及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(23):5262-5263.

[6] 叶一林 ,柴卫兵 ,李军 ,等. 保留假体的关节清创术结合术后持续灌洗治疗人工关节置换术后急性假体周围感染[J]. 中国矫形外科杂志,2011,19(13):1057-1060.

[7] 郑新意 ,刘沛珍 ,张瑞英 ,等. 感染性人工髋关节翻修手术前后的护理[J]. 实用医学杂志,2010,26(21):4015-4016.

王上增
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