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膜性肾病

膜性肾病的基础知识!

发表者:王涛 1239人已读

膜性肾病(membranousnephropathy,MN)是中老年人肾病综合征常见的病理类型之一。MN自然病程预后差异较大,约三分之一的患者可出现自发性缓解,然而仍有30%~40%的患者疗效不佳,在5~15年内进展至终末期肾脏病。随着肾穿刺活检技术和登记系统的普及和发展,MN流行病学特点逐渐被认知,多项调查显示,MN发病率呈上升趋势。河北医科大学第一医院中西医结合肾内科王涛

MN是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜增厚为特征的一组疾病。根据病因可分为特发性膜性肾病(idiopathicmembranousnephropathy,IMN)和继发性膜性肾病(secondarymembranousnephropathy,SMN)。约25%的膜性肾病是由继发性因素引起的(包括自身免疫性疾病、感染、肿瘤、药物及毒物等),IMN占我国原发性肾小球肾炎的9.89%。参考Ehrenreich⁃Churg标准,MN被分为4期:I期基底膜基本正常,可见较小而分散的电子致密物,沿基底膜上皮侧不规则分布;II期沉积物数目增加,并见钉突形成,广泛的上皮细胞足突消失;III期钉突融合,沉积物失去原来均匀的质地而变得不规则和稀疏,呈虫蚀状;IV期基底膜明显增厚且不规则,沉积物的电子密度降低。

我国目前尚缺乏多中心的肾活检登记系统,更多的MN流行病学的调查来源于单中心报道。2013年Wang等研究了来自中国新乡医学院1996年~2010年间的919例患者的肾活检资料,在760例原发性肾小球疾病中,MN仅占8.6%,位居第四。2014年来自中国解放军总医院1987-2012年间的11618例肾活检资料结果显示原发性肾小球肾炎占70.7%,其中MN占11.8%,位居所有原发性肾小球疾病第二位。2005年郑州大学第一附属医院的肾脏病中心2004年7月-2005年7月间的598例肾活检资料分析显示,在428例原发性肾小球疾病中,MN51例。同样来自郑州大学第一附属医院2013年的大样本研究纳入了2009年1月-2011年12月间6995例肾活检病理检查资料,其中MN占13.97%,位居第三,男女比为0.93∶1,平均年龄为(45.89±15.16)岁。

从上面的资料可以看出,MN近年来发病率和患病率呈上升趋势,这一现象也被来自国内外的研究证实。有学者将捷克2001-2011年间与1994-2000年间的肾活检资料作了对比,发现MN患病率和发病率均有所增加。2013年Pan等的研究亦发现MN患病率从6.48%(1997-1999年)上升至22.79%(2009-2011年)。2015年中国北京大学第一医院的研究纳入2003-2012年间6049例成人病理资料,结果发现MN患病率由2003-2007年间的16.8%增加到2008-2012年间的29.35%(P﹤0.001)。此外西班牙、中国陈慧萍、马其顿以及日本的研究也发现相同的患病率升高的趋势。MN流行病学有地域差异,世界各地MN患病率差异较大,发展中国家如巴西(20.7%)、巴基斯坦(19%)、土耳其(28.8%)、南非(18.5%)、中国(23.9%)等的MN患病率普遍高于发达国家。MN流行病学亦有种族差异,南非的MN发生率在黑种人群中为16.0%,混血人群中为19.9%,白种人群中为22.2%。美国明尼苏达州的资料也显示MN在白种人群肾病综合征中最常见。

人口老龄化可能是导致MN发病率升高的主要原因之一,因为MN主要高发于中老年人群,老年人口所占比例的增加,势必会导致MN比例的攀升。捷克的研究显示2001-2011年肾活检人群的平均年龄较1994-2000年间明显增加(46.6岁比37.0岁),尤其是肾活检中≥60岁的老年人比例明显增加(28.1%比13.1%)。来自Pan等的研究亦发现新诊断的MN患者中,中老年人群所占比例从1997-1999年的3.18%上升至2009-2011年15.21%。肾活检指征放宽也可能是导致MN增多的原因之一,世界范围内缺乏统一的肾活检标准,巴西(20.7%)的肾活检指征包括肾病综合征、肾炎综合征、蛋白尿、肉眼血尿、急慢性肾功能不全等;伊朗的肾活检指征包括肾病综合征、急慢性肾功能衰竭、胶原病、系统性红斑狼疮伴有蛋白尿、尿蛋白量﹥1g/24h、血尿并发尿蛋白量﹥500mg/24h等;然而波兰的肾活检指征只有大量蛋白尿合并或不合并血尿(间歇性肉眼血尿、非肾病水平蛋白尿、肾萎缩、急性肾损伤则不纳入肾活检指征)。可见肾活检指征放宽的国家和地区具有较高的MN患病率,尤其是近几年来,随着肾活检技术的普及和提高,肾活检的指征进一步放宽,这可能是导致MN升高的原因之一。MN流行病学的地域差异,可能与不同国家经济发展水平、医疗条件、生活习惯差异、感染性疾病发生率等有一定关系。病理诊断也是导致不同中心MN患病率差异的原因之一,比利时的病理诊断均由1名病理医师进行,然而波兰、中国南京、中国北京大学第一医院、中国郑州大学第一附属医院等的诊断由2名或2名以上病理医师进行,不同医师诊断水平的差异也是导致MN患病率差异的一个原因。捷克学者的报道中提到MN的患病率增加可能与当地人群肥胖、代谢综合征、高血压患病率增加有关,至于环境污染、有机溶剂、PM2.5升高等是否与MN发病率的升高有关需要进一步研究证实。

自2009年Beck等首次发现M型磷脂酶A2受体(phospholipaseA2receptor,PLA2R)与肾小球基底膜损伤相关以来,血清PLA2R抗体(anti-PLA2R)逐渐成为公认的IMN的生物标志物。据文献报道,IMN患者血清抗PLA2R抗体的阳性率高达50%~80%。这可能会对MN的流行病学产生影响,一方面,抗PLA2R抗体滴度如能像蛋白尿一样成为肾活检的穿刺适应证之一,势必将导致MN发病率的升高;另一方面,随着相关抗体的研究进展,抗PLA2R抗体逐渐成为IMN的一个无创诊断的标志物,单独或联合其他抗体对IMN具有较高的诊断效能,在避免肾活检的情况下即可完成IMN的诊断,因此经肾穿刺活检确诊的膜性肾病患者比例就会相应减少,来自肾穿刺活检病理系统中的膜性肾病所占的比例将会出现下降趋势。综上所述,膜性肾病患病率较高,在原发性肾小球疾病中约占6.0%~28.8%,而且随着人口老龄化、肾穿刺活检指征的放宽、生活方式的改变、环境污染的加剧等现象的出现,膜性肾病患病率呈不断攀升趋势。随着研究的深入,我们将进一步对膜性肾病流行病学变迁趋势进行分析,并探索膜性肾病发生的危险因素,以期提高我国膜性肾病的防治水平。

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发表于:2018-08-01 16:28

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