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肾脏精选

肾病综合征的这一致命并发症不容忽视!

发表者:王涛 917人已读

1.什么是肾病综合征,它的并发症有哪些?河北医科大学第一医院中西医结合肾内科王涛

肾病综合征(NS)是多种原发性或继发性慢性肾小球疾病的临床表现,常见的原发性肾小球疾病包括肾小球微小病变、膜性肾病IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、C3肾病等;常见的继发性肾小球疾病包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、系统性淀粉样变性、乙型肝炎病毒相关性肾炎等。上述肾小球疾病的诊断有赖于肾穿刺活检病理诊断。

患有NS的患者有四大并发症,感染,血栓和栓塞,急性肾衰竭,蛋白质和脂代谢紊乱,在这些并发症中最常见的就是感染以及栓塞,据报道,NS患者约35%会出现血栓栓塞并发症。

2.NS为什么容易发生血栓?

NS并发血栓栓塞主要原因是大多数肾病患者处于高凝状态。究其原因,主要有以下几个方面:

1)凝血因子、抗凝血因子的改变。肾病患者排出大量蛋白尿同时,某些分子量较小的凝血因子从尿中漏出。如因子浓度降低,但不会引起出血,而一些大分子的凝血因子如因子,不易通过肾小球滤过膜,但又能随肝脏代偿性合成增加,致血中浓度明显升高,造成高凝状态;

2)血液中抗凝血因子如抗凝血酶α-抗胰蛋白酶因分子质量小从尿中丢失,且丢失量大于肝脏合成量,加重血液高凝状态1

3)纤溶酶原可从尿中排出,血中浓度下降;而大分子的α2抗纤维蛋白溶酶则不易从尿中排出,使血中浓度升高,导致纤维蛋白溶酶活性受抑制,纤溶作用降低,促进血栓形成;

4)血小板功能亢进,主要表现为黏附释放功能增强2。这种改变与血脂水平呈正相关,与血白蛋白水平呈负相关,Kenneth3认为在高脂血症,血浆白蛋白<20 g/L,易发生肾静脉血栓;

5)低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降,血管内脱水,高脂血症使血流缓慢并增加了血液黏稠度;

6)反复利尿使血容量不足,应用激素刺激血小板生成,抑制吞噬细胞吞噬功能,抑制纤维蛋白溶解,抑制肝素释放,也促进血栓形成4

3.预防栓塞性疾病,做好以下4

1)对于高脂血症者给予降脂治疗,对严重低蛋白血症者短期内适当补充白蛋白,在预防栓塞方面有比较积极的作用。

2)当患者发现水肿、尿中泡沫增多以及尿量减少等NS的可疑表现时,建议及时就诊,及时治疗。

3)当临床病理提示高凝或易并发栓塞时,及时给予抗凝治疗,比如:血小板数明显增高、血液黏稠度增高、血浆白蛋白<2.0g/L肾病理提示膜增生性肾炎和膜性肾病的时候。

4)从临床观察看,血栓或者栓塞性疾病最易发生在激素治疗后,尿量开始增多时。此时方面NS高凝因素尚未消除,大剂量激素可加重高凝,而突然尿量增多又使血管内容量减少,血液黏稠度增强。所以,这个时候一方面需合用抗凝药物,另一方面要及时停用利尿剂,并适当增加饮水量,从而预防栓塞。

5.NS并发血栓栓塞的药物治疗

【治疗】

NS患者一旦确诊为血栓形成,临床上的处理措施主要为:

一般治疗,即治疗原发病,适度运动,减少卧床时间,降脂,尽量避免反复大剂量使用利尿剂等。

同时予以抗凝治疗,目前使用较多的药物为华法林、肝素(包括低分子肝素)及溶栓药物。其中华法林及肝素的使用时间最长,其疗效也最肯定,对肾脏功能的恢复也最明显。临床上常常将华法林作为慢性血栓疾病的首选药物,而肝素则常常用于急性血栓疾病的早期用药,以弥补华法林使用中起效较慢的弊端。作为一线药物,肝素的使用需监测活化部分凝血活酶时间(APTT),华法林的使用需监测国际标准化比值(INR)。

临床上还较常使用潘生丁及低分子肝素。但潘生丁需大剂量至200~300 mg/d才起抗凝效果,而剂量过大易引起严重头痛,甚至中断治疗,故疗效不确切。低分子肝素(LMWH)来自肝素的分离降解,其半衰期长,抗凝作用强,无出血不良反应,使用方便,不必实验监测,但对于肾病患者却可能造成药物体内聚集而带来出血风险增加。近几年利伐沙班也被越来越多的国外医生用于临床治疗血栓疾病中,但由于价格因素,其在国内尚未大规模推广。此外,抗血小板药物吲哚布芬200mg/bid剂量兼顾抗凝作用,可用于NS患者血栓预防的抗凝治疗。

【预防】

目前临床上普遍认为对于NS的患者如无特殊禁忌证,如活动性出血等,应使用预防性抗血栓药物,尤其以下高危患者:

1)膜性肾病的患者,且血清清蛋白低于25 g/L

2)病程较长,超过8周不缓解,血清清蛋白低于20 g/L,胆固醇高于12 mmol/L

3)血液浓缩,纤维蛋白原大于或等于600 mg/dl,血小板计数大于300×109/L

4)合并抗心磷脂抗体,狼疮性抗凝物质阳性者;

5)有中心静脉置管者;

6)抗凝血因子丢失,ATⅢ20 mg/dl

7)长期卧床。而临床上较常用的抗凝药物为华法林。

部分文献提出,不同于一般抗凝治疗中华法林的使用,NS患者服用华法林时要求INR控制在1.0~1.8。但这种观点仍然缺乏大型临床试验的数据支持。如条件许可,也可使用低分子肝素预防性抗凝,推荐剂量为100 U/(kg·d),每天1次,皮下注射。如使用利伐沙班预防性抗凝,国外推荐剂量为10 mg/d

【指南推荐】

《国家基本药物临床应用指南》血浆白蛋白≤20 g/L(膜性肾病≤25 g/L)时、应给予口服华法林、皮下注射肝素的或低分子肝素等抗凝治疗,同时辅以口服吲哚布芬、双嘧达莫、阿司匹林等抗血小板聚集治疗。

本文是王涛医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2019-12-15 15:32

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