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王涛 三甲
王涛 主治医师
河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科

肾病科健康教育指导总则

肾脏病主要是肾小球或肾间质功能下降或被损伤所致,而恢复其功能是一个漫长的过程。要想彻底治愈肾病,不仅要有正确的治疗方法,还应该坚持足疗程治疗。

所以,治疗肾病不能急于求成,今天转医院,明天换大夫;更不能治治停停,见好就停药,犯了在治疗。河北医科大学第一医院中西医结合肾内科王涛

临床经验也表明,全疗程治疗是根治肾病的关键。

有些肾病患者,甚至有些医生,对肾病治疗和预后不甚了解。经过一段时间治疗,水肿消退了,尿蛋白、尿潜血没有了,就认为病好了,而放弃治疗。若逢劳累、感冒后又复发,再次治疗,化验正常后又停止治疗。如次反复,容易导致肾病加重,甚至肾功能衰竭。所以症状消失、化验正常,只是病情暂时得以控制,并非痊愈,应再巩固治疗一段时间,才能彻底治愈。

一、饮食

(一)何为肾脏病的饮食疗法

现代医学认为多数肾小球疾病,其肾功能几乎都是以不同速度进行性地下降,一旦进入慢性肾功能不全阶段,其恶化速度更快。因此,预防和阻止肾脏病的进展,延缓从肾功能损害到肾功能不全,进入尿毒症这一进程,是一重大的研究课题。其中,饮食管理是非常重要的一环,被认为是最基本最有效的手段。饮食疗法的目的是为了减轻肾脏负担,抑制肾功能损害的进展,如果能很好地实行饮食疗法,即使进入肾功能衰竭也能够延缓病程进展,但实际上,肾病患者及家属甚至部分医生对这一问题认识不足,强调得不够。

饮食疗法在中国有着悠久的历史,历代医家都很重视食疗。唐代孙思邈在《千金要方》中有“食治”专篇,其中提到水肿的饮食原则“慎于口味,莫恣意咸物”,“秋冬暖饮,常食不得至饱,止得免饥而已”;《千金方》有“大凡水病难治,瘥后特须慎口味,不则复病。水病人多嗜食不廉,所以此病难愈也。”这些在现在仍有很强的科学指导意义。

各种肾脏病,都有程度不等的水、电解质(钾、钠、钙等)紊乱,蛋白质、脂肪、糖代谢的失调,至于慢性肾功能衰竭则变得尤其突出,因此纠正这些失调与紊乱是最基本的措施。其中以蛋白质、能量(热量)、水、盐的控制最为关键,我们称其为四大要素。

(二)肾脏病人饮食疗法的一般原则

肾脏病人的饮食原则主要根据其病理生理改变制定,一般原则是:

1、无症状性蛋白尿或血尿,或各类肾脏病的恢复期,不需刻意限制饮食,只需适量减少蛋白质或盐的摄入即可。肾功能不全的患者应限制蛋白质,减少蛋白质的摄入,如家禽、海产品、豆制品等,有利于降低肾的压力,从而保护肾脏。但是,不能将蛋白质减得过少甚或发生营养不良。营养学家常常会有所考虑并建议病人应当摄入的食物的比例。

2、存在水钠潴留,出现水肿者,应限制水及钠盐的摄入,特别是出现心力衰竭、重度高血压的应当严格限制,甚则采取无盐饮食。待心衰纠正,血压正常后再恢复原来的饮食。

3、保证充足的热量,尤其是生长发育阶段的儿童、青少年。如果为了限制蛋白质或糖而影响热量的摄取,会影响少儿的生长发育,出现营养不良及其他变化。对于慢性肾衰病人,保证充足热量尤其关键。对于肥胖型的糖尿病肾病患者注意控制热量的摄取。

4、蛋白质摄入以优质蛋白为主(>1/2),具体摄入量根据肾功能不全程度及病人具体病情而定。

5、如血钾过高,则要限制含钾高的食物。如有叶蔬菜、水果、果汁。高血钾可导致心脏停搏。

6、特殊病人则采取特殊的饮食方法。

肾脏病人应强调饮食疗法的疾病主要有:急、慢性肾炎、肾病综合征;糖尿病肾病;尿酸性肾病;泌尿系结石;慢性肾功能衰竭;急性肾功能衰竭等。

(三)各病种指导原则

肾病综合征病人饮食应注意哪些方面?

肾病综合征临床表现为大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症及高度水肿,饮食治疗十分重要.

(1)限制食盐:应根据病人水肿程度而定,高度水肿者忌盐,水肿减轻而未尽者低盐(每日3克左右),至水肿退尽血浆蛋白恢复接近正常时,可以给普通饮食.伴有高血压或心衰时也必须严格控制食盐摄入量,采取低盐饮食。

(2)蛋白质摄入量:肾病综合征有大量蛋白尿排出,低蛋白血症常使胶体渗透压下降,从而使水肿顽固难消,机体抵抗力也随之下降,故在肾病综合征的早期,无肾功能衰竭的情况下,应保证成人每时每刻人每日约0.81.0/公斤体重蛋白质摄入,有助于缓解低蛋白血症及随之引起的并发症.

(3)脂肪:肾病综合征病人常伴有高脂血症.轻微病变型病人因短期内就可好转,故脂肪摄入不受限制;对膜性肾病等难治性肾病综合征病人,长期高脂血症可引起动脉硬化,因此,应限制蹄髈、肥肉及富含动物脂肪的食物.

(4)维生素、钙及微量元素的摄入:肾病综合征病人中由于肾小球基膜通透性增加,其尿中除丢失蛋白以外,同时可丢失与蛋白结合的某些元素及激素,可间接造成缺钙、镁、锌等,对此可用药物或食物补给。

肾炎病人饮食应注意哪些方面?

此类患者合并肾病综合征者,按照肾病综合征的饮食要求处理。其他患者应遵守低盐、低糖、低脂肪、优质低蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食。忌肥腻、辛辣食品及各种海产品。

高蛋白饮食可导致肾小球高滤过及高灌注状态,从而促进肾小球硬化,故高蛋白饮食对肾脏也有害处的.肾功能正常,而伴有大量蛋白尿者,每日摄入蛋白量应适当放宽,但每日不超过1.0/公斤体重,以免加重肾小球高滤过及肾小球硬性化.如已出现肾功能不全,则蛋白质摄入量应控制在3040/,并注意饮食中多给予优质蛋白(主要指鲜牛奶、新鲜精瘦肉、鸡蛋清等)

慢性肾功能不全的营养治疗

合理的营养治疗可帮助患者减轻肾脏负荷、改善症状、延缓疾病进展,从而提高生活质量。

营养治疗的目的

1.降低血尿素氮的滞留

2.防止机体内蛋白质分解,维持氮的总平衡

3.保证必要的营养,增强抵抗力,减缓病情发展,减少合并症

营养治疗原则

即三高四低。三高(高碳水化合物、高维生素、高钙)四低(低盐、低钾、低磷、低脂肪)

(一)限制蛋白质的摄入量,并尽量多地供给优质蛋白

1.限制谷类蛋白质(植物蛋白),如:豆类及其制品、硬果类及粮食类等。

2.采用麦淀粉(或玉米淀粉)为主食。

3.补充优质蛋白质,如:鸡蛋、牛奶、瘦肉等,并均匀分配在三餐内,以更好地发挥蛋白质的互补作用。

4.可以任意选用的食品:土豆、白薯、藕、荸荠、山药、芋头、南瓜、粉条、藕粉、淀粉、菱角粉、荸荠粉等。

(二)每日必须保证充足的热量

1.每日摄入热量1500~3000千卡。

2.以主食为热量主要来源。患者进食量较少时,可在饮食烹制时增加糖及植物油以满足热量的摄入。

(三)钾和钠的供给量要根据患者水肿情况及病情需要灵活掌握

1.出现高钾血症时应慎用水果及蔬菜,其余患者可以随意选用。在烹调时可用大量水煮泡以去除部分钾。常用食品含钾量可见附表。

2.钠的摄入量视患者水肿程度而定,若有钠潴留应采取限盐饮食。伴有高血压或心衰、少尿、严重水肿者,不论透析与否,也必须严格控制食盐摄入量,采取无盐或低盐饮食,一般每日不超过1克。无水肿、尿量正常、不伴高血压患者,可适当摄入。日摄入量不超过3克。常规透析患者、尿量正常无并发症者,可不控制食盐量,按普通饮食处理。

3.随着大量水分的排出,会有大量电解质丢失,也可导致低钠血症,可以口服或静脉滴注氯化钠以补充钠盐。24小时尿量超过1500毫升者,应酌情补充钾盐。

4.采用透析疗法的病人,饮食中应注意适当补充蛋白质。

(四)无机盐、矿物质和维生素应摄入充足。慢性肾衰患者一般每天应补充叶酸5毫克,维生素C0.1克,维生素B65-10毫克。维生素D3用量根据临床需要而定,肾衰早期可不用,尿毒症期要用。一般慢性肾衰病人维生素A升高,无需补充。另外,饮食中应强调高钙低磷饮食以调节钙、磷代谢失调。(高钙饮食主要有:牛奶、精瘦肉、鸡蛋清等。高磷饮食主要有:各种鱼类等水产品、动物内脏、牛肉、羊肉、糯米、鸡肉、核桃、葵花子、花生。

(五)做透析的病人不须限制蛋白质的摄入。

(六)水的摄入量:

1.对于无浮肿、尿量在1000毫升以上的患者,为了维持体液平衡,稳定内环境,基本不控制摄入量。

2.有明显水肿者,应严格控制水入量,伴有肾病综合征时,按肾病综合征要求处理。

3.伴有心衰、高血压、尿量少于1000毫升时,应严格控制水的入量。

4.少尿或无尿患者,严格控制入量,按每24小时尿量+500毫升计算水入量。

5.各期肾病伴有肾前性肾功能衰竭时,不能盲目限制,否则只能加重肾缺血,导致病情持续发展,应特别引起注意!

二、用药

肾脏是体内药物代谢和排泄的重要器官。由于各种药物的滥用,引起急、慢性肾损害的病例日益增多。在原有肾脏病的患者及老年人群中发生率更高,用药应特别慎重,以免加重病情。因此,临床医生及患者都应提高对药物性肾损害的认识。这里先谈谈哪些西药有明显的肾毒性,用药最好检测肾功能。

(一)抗生素:

1.氨基苷类:如庆大霉素,丁胺卡那霉素,链霉素等。

2.beta-内酰胺类抗生素:

青霉素类以甲氧西林和安苄西林多见;

头孢菌素类主要以一代,二代多见。如头孢噻啶(先锋II)、头孢噻吩(先锋I)、头孢唑啉(先锋V)、头孢氨苄(先锋IV)、头孢拉啶(先锋VI)

3.抗真菌药:如两性霉素B,氟康唑等。

4.糖肽类:如万古霉素等。

5.四环素

6.磺胺类药

(二)非甾体类抗炎药:(NSAIDs

消炎痛、布洛芬、保泰松、炎痛喜康、阿斯匹林、复方阿斯匹林(APC)、非那西汀、安替比林、氨基比林、扑热息痛及甲氧萘酸等。可引起肾病综合征甚至严重肾衰竭。

(三)镇痛剂:

可引起镇痛剂肾病——肾乳头坏死(AAN),AAN常与长期应用含有非那西丁和阿司匹林的复方制剂有关。可改成应用可待因等其他镇痛药。

(四)免疫抑制剂:

如环孢素(CsA,甲氨喋林(MTX),他克莫司等。

(五)抗肿瘤药物:

如顺铂、氨甲蝶呤、光辉霉毒、丝裂霉素-C、亚硝基脲类、5-氟尿嘧啶、洛莫司汀等等。

(六)抗癫痛药:三甲双酮、苯妥因钠等。

(七)麻醉剂:乙醚、甲氧氟烷等。

(八)金属及络合剂:青霉胺、依他酸盐等

(九)造影剂

(十)中药材:关木通、青木香、广防己、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等;成药:龙胆泻肝丸、分清五淋丸、妇科分清丸、排石颗粒、骨仙片、冠心苏合丸、甘露消毒丸等。中医药在治疗某些病症如肾脏病确有其西医无可比拟的优势,但有些人认为“中药是无毒无副作用的”这种观点是不完全正确的。因此,奉劝广大患者服用中药时一定要到正规医院,尤肾脏病患者用药前一定要咨询肾内科医生。

(十一)其它:甲氰咪哌、西咪替丁、别嘌吟醇、甘露醇、汞撒利、海洛因、低分子右旋糖酐、碳酸锂等均有一定肾毒性。

以上介绍了常用药物的肾损害。由于药物种类繁多,加之商品名不断更新,因此在用药前必须认真阅读说明书。第一看其主要成分;第二看其排泄途经,如果主要由肾排泄者,其肾毒性就大;第三看其禁忌证,如标有肾功能不全者禁用或慎用者,必须用药前检查肾功能。

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王涛
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