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医学科普

宫颈成熟度与分娩

发表者:王雯 6537人已读

宫颈成熟度与分娩

近年来宫颈在分娩中的作用,已日益引起人们的
  关注,并对宫颈成熟的机制、结构、过程及与分娩
  关系进行了大量研究。现就有关问题叙述如下。安阳市妇幼保健院妇产科王雯
      一、宫州的组织结构及生理特点
      宫颈是由上皮、结缔组织及平滑肌等组成的管状
组织。上皮对宫颈机能的改变影响不大,结缔组织占
85-90/,是决定宫颈机能改变的主要成份,平滑肌组
织仅占10-15%,结缔组织包括成纤维细胞及间质。
  目前对间质部分有较多的研究,认为间质包括纤维与
基质,宫颈结缔组织中的纤维主要有三种.(胶原
纤维,约占70%,由胶原蛋白(collagen)组成,有强
大的韧性,对宫颈在妊娠期保持括约肌功能起重要作
用,(2)弹力纤维,约占1%,由弹力蛋白(clastin)及
其外层的微纤维组成,受张力作用可伸展,张力除去
后可复原,因此认为在宫颈扩张后复旧时起主要作
用,但韧性不如胶原纤维,(3)网状纤维,约占30%,
由网状蛋白组成,呈网状结构,含量多少与宫颈坚韧
度有关。胶原纤维是由聚集成束的胶原微纤维组成,
而胶原徽纤维是由排列整齐的原胶原之间通过共价键
交联而成,原胶原是胶厦分子的构成单位。胶原分为
可溶性不溶性两类。可溶性胶原其共价键少或是新合
成的胶原,用中性溶液或稀酸酸可以提取,不溶性胶
原分子间有较多的稳定的共价健交联,决定组织的韧
度‘可溶性与不溶性胶原两类的比例,在妊娠、分娩
时有很大的改变。宫颈结缔组织中的基质,主要是蛋
白多搪(proteoglycan),一个蛋白的分子上联接数
十条葡精氮基多特(glycosaminoglycan),如透明质
酸、4一硫酸软骨素、硫酸皮肤素、硫酸角质素等,
这些蛋自多精与窗甄坚韧度存关,在妊娠与分愧时亦
有改变。
    宫颈平滑肌组织是由于宫体部延伸而来,稀疏散
在地分布在宫颈的结缔组织中,平滑肌肌纤维小而
称,可能为一种无活动功能的平滑肌。
    二、妊振、分娩时宫姗的组织生化学改变
    宫颈的改变主要包括生化、组织及生理学方面的
变化。在临床上表现为宫颈缩短、变软、消失及扩
张,即所谓“成熟”。一般认为在妊娠中期宫颈睑组
织学、生物化学变化已趋明显,随妊娠的进展而}a
邃,分娩期达高峰。
    胶原纤维的量及形成都发生明显努化。妊娠申期下降70%,宫颈的纤维束在非妊娠时,直经为3-5u..
  长约25-35u,轻度屈曲,紧密相连,排列如屋顶瓦
  片状。而在宫颈成熟时纤维束直径为1-5u,长约15
  -20u,纤维束明显屈曲,束间隙扩大,并出现大量
  的直经为0.1以下的微细纤维,呈现排列松散,纤维
断裂,疏松成网状。
    妊娠期宫颈组织中,胶原的分解与合成代谢是很
旺盛的,因此非妊娠宫颈组织中,不溶性胶原在妊娠
  时被解体而代之为可溶性胶原,而可溶性胶原多为新
合成者,其共价键少或无,纤维疏松而易被拉开。
    宫颈的胶原纤维,在妊娠晚期、分娩期可以迅速
被降解,主要是由于胶原酶与弹性蛋白酶的作用,而
且这种降解作用大部分在分娩前完成,胶原醉活性在
妊娠期增加,而分娩过程中不再增加。
    非妊娠及早期妊娠时,宫颈间质中未见到白细
胞,中期妊娠以后出现散在的白细胞,晚期妊娠可见
到白细胞集聚、浸润,成纤维细胞增多,还有红细胞
及组织细胞。分娩期,电镜观察发现,白细胞周围胶
原纤维消失,提示白细胞分泌胶原酶,并在宫颐成熟
过程中起重要作用。
    基质中的蛋白多糖,是蛋白一与多锗的复合物,而
有搪氨基多糖代表分子中的多糖部分,它可以反映宫
颈基质变化。如透明质酸盐的增加提示妊娠时水结合
能量的增加,而硫酸软骨素,妊娠时含量从SS%下降
到31%,则组织软化,硫酸角质素增加则胶原纤维变
细,有利于胶原的降解。
    妊娠中期已有不同程度的血管扩张及充血,妊振
晚期更为明显,分娩期达高峰。这种类似炎症反应是
与成纤维细胞等释放前列腺素有关。
    妊娠及分娩期,宫颈组织学发生着巨大的变化。
宫颈成熟的典型表现是:胶原纤维稀疏呈网状,血管
怒张充血,间质中出现大量自细胞及成纤维细胞。宫
颈成熟组织学变化是随孕龄而加剧,但与孕龄不绝对
成正比,存在着个体差异。
    三、宫颐成熟与宫颐评分
    1955年Cacks最先提出宫颈“成熟”及“未成熟”
的间题。目前认为:宫颈成熟是指分娩开始前宫颈变
软、缩短、消失及扩张而言。这个过程可短至12小
时,也可长达6一8周。在妊娠及分娩过程中宫颈形
态的变化,是宫颈内在自身变化起垂要作用,同时也
有以下因素的作用。①由于子宫体肌肉收缩,使宫烦
向上方牵拉,②胎儿下降,先露部对宫颈的楔状作
用,③宫颈有括约肌样作用,在非妊娠时子宫体肌肉
收缩活跃,在妊娠期则相反,宫须肌肉收缩活跃,分
娩期子宫体收缩又活跃占优势,这种自律性收缩受神
经、体掖、内分泌的调节。如图所示。
分法预测性高。在宫预评分的各项指标中以宫颈长度
及软硬度最为重要。
    妊娠期宫颈成熟过晚,可导致过期妊娠或产程延
长,成熟过早,有时引起早产、流产之可能。若宫颈
不成熟采用催产素静脉点滴引产,或人工破膜引产可
遭至引产失败。常导致产程延长,并发感染及新生儿
窒息,使剖宫产率增加,可达50000可见,引产前促
宫须成熟是保证引产成功的关键。因此应用宫颐评
分,预测引产效果,丑一确掌握引产指征,采用适当的引
产方法,能减少高危妊娠时母婴的钡害及困产儿死亡。
    Bishop认为,宫颈评分对诊断过期妊娠有一定价
值,如预产期已过,若查得宫须评分不成熟可考虑并
非过!}J。近年报道对此有不同h:见,认为在过期妊娠
中,宫颈不成熟的比('v}l很高,不能以宫颈评分作为诊
断非过期妊娠的依据。若经各种检查监护确诊为过期
妊娠并需要终止妊娠时,宫颈评分是否成熟,可作为
决定选择性引产或选择性剖宫产的巫要参考。
    四、宫颈成熟不全及促官颐成熟的方法
    由于宫颈自身因公,如宫缩、楔状作用等,使宫
颈变软、缩双、松弛及扩张不良,用Bishop宫颈评分
G5分者称为宫颈成熟不全。
    理想的促宫缩成热方法应与自然的宫颈成熟过程
类似,既不引起宫缩,又不影响子宫血流量,对母体
健康无影响,也不影响处于高危状态下的胎儿。目煎
虽无理想的促宫颈成热方法,但较常用的有:(1)天
然雌激索:如苯甲酸雌二醉、雌三醉等制剂,不主张
用己烯雌酚,囚有引起所分娩文孩日后发生肿瘤之虞。
雌激素的前身物质为硫酸去氢表雄酮,亦可促宫须成
熟,可增加前列腺素受体或激活宫甄胶原醉。一般用
100mg溶于5%葡萄糖lOml内静脉注射,从孕38周开
始,每周2次。(2)静滴低浓度的催产素:5%粗萄
糖SOUml内加入催产素1个单位.每目1次,共3日,
催产素刺激子宫内膜伴放前列腺素。临产时子宫肌层
及蜕膜所含催产素受体数目达峰值,随受体的形成,
催产素作用可加强,而不需要血浆内有高浓度的催产
素。(3)刺激乳头、乳晕:能反射地引起下丘脑一垂体
分泌催产素,激起其靶器官一子宫的收缩。常用撇湿毛
巾轻轻按摩乳头及乳晕,每日3次,每次1小时,共
3日。(;)人工破膜有促宫颈成熟的效应。(5)前列
腺素Ez (PGE2)及前列腺素Fla<PGF2o}),   PGE2刺
激宫颈更为有效,PGFz。亦可促宫颈成熟,提高宫颈
Bishop评分,但常并有宫缩的加强。PG的用药途径:
①宫颈内用PGEZ凝胶,常用量0.5mg不会引起宫缩,
对宫颈有选择性作用,药物直接到达靶器官,用药t
小,副作用少。②阴道内用PGEZ凝胶Smg及PGF=a
25mg,这种途径用药方便,可减少感染发生率。③羊
膜腔外也可用PGr2胶。④日服PGFZa应密切监护
胎心率的变化。(‘)提纯猪松弛索:是一种多肤激
素,松弛素凝胶可放入阴道内。(7)机械性方法:如
宫颈内小水囊、海藻棒芍一,但有一作用慢、容易感染
缺点。(8)硬膜外麻}1,与tip注安定有良好的促官颈成
熟作用。总之,应该很据孕妇的共体情况,选择适当
的促宫颈成熟的方法。

后胶原纤维的盘逐渐减少,在足月妊娠时比非妊娠时

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发表于:2014-01-21 23:28

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