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王文才 三甲
王文才 主任医师
盐城市第三人民医院 胸外科

胸腔镜与传统开胸手术对早期非小细胞肺癌治疗的比较研究

 摘     要

    目的:探讨胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的围手术期治疗效果。方法 通过比较同时期同手术组接受全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌和接受传统开胸手术的病人各21例的临床资料,比较手术时间、术中失血量、淋巴结清扫的数量、胸腔引流管术后72小时内的引流量、患者术后的主观疼痛评分、术后住院时间及医疗费用;测定术前、术后1天、5天的血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素12(IL-12)。比较两组间的差异。结果 胸腔镜组手术时间显著长于开胸组(t=2.137,p=0.042)p<0.05;术中淋巴结清扫个数两组无显著差别(t=-0.2.5,p=0.860);术中失血量(t=-2.436,p=0.033);术后疼痛程度(c2=20.537,P=0.000)、术后72小时内胸管引流量(t=-2.528,P=0.020)、术后住院时间(t=-3.851,P=0.001)胸腔镜组明显少于开胸组; 术前两组血清CRP IL-6 IL-12无显著差异,而术后胸腔镜组的CRP(术后1天t=3.851,p=0.001;术后5天t=2.471,p=0.033)、IL-6(术后1天t=7.844,p=0.000;术后5天t=2.845,P=0.010)显著低于开胸组,IL-12(术后1天t=-7.442,P=0.000;术后5天t=-8.335,P=0.000)显著高于开胸组;术后第5天胸腔镜组的血清学指标与术前已无统计学差别。结论 胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌具有创伤小、恢复快的优点,达到开胸手术的根治要求,对患者细胞免疫功能损伤轻,有利于改善预后。盐城市第三人民医院胸外科王文才

【关键词】电视胸腔镜手术  开胸手术  肺叶切除   非小细胞肺癌

 

Comparative study of video-assisted thoracoscope lobectomy with thoracotomy for treatment of early-stage non-small cell lung cancer .WANG Wencai, HUO Xudong,WANG Jin, CHENG Hongchun,SHI Woda, QI Jianwei,Gao Zhengya(Department of Thoracic Surgery,NO.3 People’s Hospital,Yancheng affiliatied Medical College of South-East University ,Jiangsu224001,P.R.China)

   Abstract: Objective  To evaluate the clinical value of complete video-assist thoracoscopic surgery(VATS) lobectomy of patients with early-stage non-small cell lung cancer(NSCLC).  Methods  To compare the perioperation clinical data of 21 patients with early-stage NSCLC  who underwent complete VATS lobectomy (the VATS group) with  those of 21patients who underwent open thoracotomy(the thoracotomy group) in the same period.Results No peri-operative death occured. the operation time of the VATS group was significantly longer than that of the thoracotomy group(t=2.137,p=0.042 ) .Intraoperatve blood loss of the VATS group was significantly less than that of the thoracotomy group(t=-2.436,p=0.033);  length of postoperative  hospital stay of the VATS group was significantly shorter than that of the thoracotomy group(t=-3.851,p=0.001).there was no statistical difference in the mean number of lymph node dissecting(t=-0.2.5,p=0.860)between the two groups.the degree of subjective postoperativ pain  in VAST group is significantly lighter than that in the thoracotomy group(c2=20.537,p=0.000);there were no significant difference on the serum level of CRP IL-6 and IL-12 before operation between the two groups.the serum level of CRP and IL-6 on the first and fifth day after operation in the VATS group were significantly lower than those in the thoracotomy group[CRP(D1 t=3.851,p=0.001;d5 t=2.471,p=0.033);IL-6(D1t=7.844,p=0.000;D5t=2.845,p=0.010)],but that of IL-12 was significantly higher(IL-12(D1t=-7.442,p=0.000;D5t=-8.335,p=0.000). Conclusion Complete VATS lobectomy is a minimally invasive technique for early-stage NSCLC patients with better postoperative recovery and reduced pain level.the degree of radical resection of VATS is similar to that of route thoracotomy lobectomy,and  VATS lobectomy has a less impairment of cellar immunity to patients ,which  might induce better prognosis

key words】  Video-assisted thoracoscopic surgery   Thoracotomy surgery  Lobectomy   Non-small cell lung cancer

 

电视胸腔镜外科(VATS)手术具有创伤小、恢复快、并发症少的优点,现已广泛用于临床。我们将2008年6月至2012年6月间同一手术组应用胸腔镜开展胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌21例的围手术期临床资料与同期开胸肺癌手术21例的相应临床资料进行比较,探讨胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌的临床意义。

1.    资料和方法

            1.1 临床资料   入组条件 胸腔镜组 病例为周围型肺癌,直径小于5.0cm,纵隔淋巴结无明显肿大,临床分期为IA、IB期,术中中转开胸病例及良性病者剔除,共21例,男14例,女7例,年龄45-79岁,平均62.40±7.81岁,病变部位:左上肺4例、左下肺4例、右上肺6例、右中肺2例、右下肺5例;术后病理:鳞癌5、腺癌15例(含肺泡细胞癌2例)、腺鳞癌1例;开胸组  为同时期同手术组的周围型非小细胞肺癌,21例,男16例,女6例,年龄49-75岁,平均63.50±8.70岁,病变部位:左上肺5例、左下肺4例、右上肺5例、右中肺3例、右下肺4例;术后病理:鳞癌5、腺癌14例、腺鳞癌2例;两组患者一般临床病理资料无差别(见表1)。

1.2手术方法 胸腔镜组 患者取健侧卧位,双腔气管插管,以腋中线第七或八肋间为观察孔,腋前线第四肋间为主操作孔,肩胛下线第七肋间为副操作孔,部分行上肺叶切除者在腋后线第九肋间作第二副操作孔置切割缝合器,术中以解剖式肺叶切除,叶裂发育差者采用单向式术式,常规用直线切割缝合器与钉仓处理血管和支气管,系统

清扫纵隔淋巴结,术后观察孔置一根多孔胸腔闭式引流管经后胸壁内侧到胸顶。 开胸组  采用第五肋间切口,长约20-25cm,术中解剖式切除肺叶及系统性淋巴结清扫,术毕经第七肋间腋中后线之间置一根多孔胸腔闭式引流管达胸顶部。

             1.3观察项目和检测指标  观察两组手术时间、术中失血量、淋巴结清扫的数量、胸腔引流管术后72小时内的引流量、患者术后的主观疼痛分级、住院时间及医疗费用;测定术前1天、术后1天、5天的血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素12(IL-12)。疼痛分级:0级:无疼痛;1级(轻度):有疼痛,能耐受;2级(中度)疼痛明显,要求服用止痛药;3级(重度):疼痛剧烈,需用止痛剂。CRP采用散射比浊法;IL-6IL-12采用ELISA双抗体夹心法测定。

             1.4.统计学处理:采用SPSS15.0统计学软件包处理数据,两组之间应用t检验和c2检验比较两组数据,组内不同时点数值以及术后与术前比较采用单因素方差分析,F检验、Dunnett检验,所有数据以均数±标准差(`c±SD)记录,以P<0.05为差异有统计学意义。 

            2  结果

            2.1 两组均无围手术期死亡病人。 两组观察项目比较:胸腔镜组手术时间明显长于开胸组,医疗总费用明显高于开胸组,P<0.05,而术中出血量、72小时内的胸管引流量、住院时间、主观疼痛程度则明显少于或轻于开胸组;术中清扫淋巴结的数量无差异。(见表2;表3)

            2.1  两组术前、术后血清 CRP、IL-6、IL-12比较  两组术后与术前比较均有高度显著差异,两组之间相比差异亦具有显著性。进一步将术后各时点与术前比,发现胸腔镜组术后5天检查结果与术前比差别已无统计学意义,说明胸腔镜组术后恢复快。(见表4;表5;表6)

            3.讨论

2006年美国NCCN肺癌治疗指南明确指出,胸腔镜肺叶切除术对于可切除肺癌是一种可行的选择,这既肯定了胸腔镜肺叶切除术的可行性和安全性,同时确立了VATS在肺癌治疗中的地位。此后VATS得到迅速发展和推广,受到患者和大多数胸外科医师的欢迎。

    胸腔镜肺叶切除手术作为一种全新的手术方法,其特点就是微创。许多文献报道及医疗中心的实践均说明[1,2],胸腔镜肺叶切除手术较传统开胸手术相比,具有创伤小,恢复快的优点。本研究对21例临床分期为I期早期周围型肺癌进行了全腔镜下的肺癌手术治疗,并与同期同手术组开胸肺癌手术进行围手术期的比较。发现胸腔镜组的术中失血量、术后胸管引流量、术后患者的疼痛程度、术后住院时间均显著低于开胸组;另外我们通过检测患者手术前后血清中:CRP和IL-6,CRP和IL-6是反映机体创伤程度指标,机体创伤越大则血清中CRP、IL-6的值就越高,手术前两组的CRP、IL-6血清水平无差别,术后却发现开胸组术后的升高程度明显高于胸腔镜组。通过我们观察和检测的结果说明,胸腔镜肺癌切除术要比开胸手术对机体的损伤小、恢复要快。

   在胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的初期,对淋巴结清扫的彻底性一直存有争议。尽管在有经验的诊疗中心,胸腔镜下淋巴结的清扫彻底性不存疑问,甚至好于传统开胸手术,但目前,仍有不少胸外科医师对此存在疑虑,所以对于在初期开展该项技术,必须严格掌握胸腔镜肺叶切除术的指证。本研究我们遵照胸腔镜肺癌切除术普遍认可的适应证(直径小于5.0cm的早期周围型肺癌,无明显纵隔及肺门淋巴结肿大,无明显胸膜腔增厚钙化)来选择病例,手术中清扫的淋巴结的组数和数目均与开胸手术组无显著差别。这也说明胸腔镜在肺癌手术根治性方面与开胸手术是相同的。事实上,由于胸腔镜肺叶切除手术的复杂性和我们手术过程中追求淋巴结清扫的彻底性,术中通过补偿手术时间来克服了手术操作不娴熟。这也是本研究中胸腔镜组手术时间明显长于开胸组的原因所在。另外,我们的结果证明胸腔镜手术的医疗费用要显著高于开胸手术,这增加了胸腔镜肺叶切除手术在经济欠发达地区开展的接受度。我们相信通过继续实践操作,社会经济的发展,胸腔镜肺叶切除手术的时间会逐渐缩短,医疗费用的限制因素将会减轻。有经验的医学中心,胸腔镜手术的时间已显著少于开胸组[2、3]。更有少数医学中心已能开展更为复杂的胸腔镜袖式肺叶切除及肺段切除术[4、5]

血清IL-12是反映机体细胞免疫功能状态的一项指标,在机体的抗肿瘤免疫中发挥重要作用,细胞免疫功能抑制程度与其血清水平降低程度呈正相关[6、7]。本研究中对患者围手术期血清IL-12进行动态监测,发现术前两组IL-12值无差别,而术后胸腔镜组的各时点的检测值均显著高于开胸组,这反映了胸腔镜手术对机体的细胞免疫功能损害较轻,另外通过组内不同时点IL-12值比较,发现胸腔镜组术后5天恢复值与术前已无差异,这也说明腔镜组术后免疫损伤轻、恢复较快。细胞免疫在机体抗肿瘤方面起着重要的作用,并影响患者的预后,国外文献[8]通过直接检测淋巴细胞CD4/CD8的比值,发现微创手术对机体细胞免疫伤害更小,国内文献报道胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的中期手术效果不亚于或优于传统开胸手术[3;9],推测微创手术对患者免疫功能损伤较小是可能的因素之一。本研究观察数据虽然均是围手术期的数据,无法对患者预后作出评估,但是由于胸腔镜手术创伤小、恢复快,对机体免疫抑制和干扰小,将有助于控制患者体内残存的癌细胞生长,降低肿瘤的生长和复发风险,也由于患者的恢复良好,能使术后需要进一步行化放疗的患者能够顺利进行,可能会改善患者的预后。

综上所述,全胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌,具有创伤小、恢复快的优点,对患者的围手术期免疫功能伤害轻,这可能有助于改善患者的预后,但在初期开展该技术时,应选择早期周围型肺癌,以免手术时间过长而增加并发症[10]
王文才
王文才 主任医师
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