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原创 先天性心脏病术后的胸廓畸形

王文林 主任医师 广东省第二人民医院 心胸外科
2013-09-28 2043人已读
王文林 主任医师
广东省第二人民医院

   孩子的健康是一个家庭的头等大事。而非常不幸的是,很多家庭在孩子出生不久就不得不面对一个非常残酷的现实,那就是孩子的健康问题。在这些问题中,先天性心脏病就是一种非常常见的疾病。先心病是指各种类型的心脏结构畸形,由于这些畸形没有自愈性,因此不可能通过药物治愈,唯一的治疗方法就是手术。而在人们的印象中,心脏是一个非常脆弱且危险的脏器,在心脏上动手术无疑是一件极其可怕的事情。这也正是家长最为痛心的地方。广东省第二人民医院心胸外科王文林

 

   正是由于对孩子健康的忧虑,一般来说,只要条件允许,所有先心病患者的家长都会尽可能早地为孩子进行治疗。那种急切的心情是常人无法理解的。但过于急切地接受手术,往往使家长过分地看中心脏手术的结果,而忽略一种非常常见的并发症,胸廓畸形。家长忽略这种并发症的原因主要来自两种疾病的对比。他们会以为胸廓畸形不过是外观上的不美观而已,并不像心脏病那样致命。最致命的心脏病都治好了,即使出现了胸廓畸形,也权当是治疗必须的代价吧。这大概正是大批胸廓畸形患者出现于心脏手术后最根本的原因。而非常不幸的是,很多医生也有这样的观念。这便形成了很多医生和家长都不太关注这种并发症的现状。

 

   这其实是一种非常荒唐的现象。和先天性心脏病本身相比,术后的胸廓畸形确实不是非常致命的并发症。但是,正如普通的胸廓畸形一样,谁也无法保证将来的某一天不进展成致命的疾病。换一种角度来看问题,如果这孩子本来不是先心病患儿而是一个胸廓畸形患儿呢?家长是不是依然会有这样的念头?所以像对待普通的胸廓畸形一样给予重视,也许是每个家长和医生都应该考虑的内容。

 

   先心病术后胸廓畸形的发生与很多因素有关,其根源在于胸廓的结构特点和医生的手术操作。在儿童或者婴幼儿阶段,患儿骨骼发育不完全,胸廓的各种结构均未完全骨化。而心脏手术一般是从胸骨的正中劈开胸骨的,这种操作严重破坏了胸廓的完整性。要想避免手术后畸形的出现,首要的任务就是满意地固定胸骨。但满意的固定往往很难完成,这便导致了大量胸廓畸形的发生。

 

   胸骨固定的失败与以下几个因素有关。其一,是医生重视不够。心脏外科医生关心的重点几乎全是心脏自身的操作,很少人有去过分在意切口的问题。这种冷漠使得很多医生一辈子都没有认真去关过胸。临床上最常看到的现象是,关胸的任务一般全由资历最浅的医生完成,这便为胸廓畸形的发生埋下了隐患。其二,固定的技术问题。避免胸廓畸形的关键是胸廓结构的稳定。胸骨的劈开已经完全破坏了胸廓的稳定。因此,从理论上说,用处理胸廓畸形的固定方法对心脏手术后的胸廓进行整体固定,也许是最为满意的防范畸形的措施,但由于经济以及其他方面的原因,这样的措施是很难被医生和患者家属接受的。于是便只好寄托于固定胸骨而不是胸廓的技术了。由于患儿骨质柔软,关闭胸骨的时候一定要将胸骨牢固固定,绝对不能有丝毫的松动。对成人来说,这种强有力的固定是比较容易完成的,用足够粗的钢丝拧紧即可。但是,对于儿童患者却并不是那么简单。钢丝拧得不紧,切口不能满意固定;而如果拧得过紧,则又可能将胸骨割断。因此合适的“度”是满意固定胸骨的关键。其三,术后早期各种原因造成的胸骨对合不良。切口固定满意只能为避免胸廓畸形提供一种可能,而术后的一些操作如果不注意,同样会导致胸廓畸形。这些问题主要包括如下几个方面:(1)患者翻身或者护士帮助咳嗽的时候用力不当。心脏术后早期,患儿一般都要在监护室进行监护,此间由于身上有很多管道和导线,活动非常困难。术后的护理包含了翻身、拍背帮助患儿咳嗽的内容。这些内容处理得满意,就不会影响胸骨的位置,否则就很可能使胸骨错位而导致畸形。(2)患儿出院后,母亲抱孩子的姿势不正确也可能导致胸骨的错位或者移位。(3)患儿术后过早活动或者活动量过大,也是一个比较常见的致畸形因素。

 

   先心病术后胸廓畸形发病率比较高,但主要局限在儿童或者婴幼儿阶段,这主要与该年龄段骨骼的特点有关。成人由于胸廓骨化完全,且手术过程中并没有增添或者截取胸廓的结构,因此术后畸形的发生几乎不可能。

 

   普通胸廓畸形的种类非常多,但先心病术后的胸廓畸形却几乎只有一种,即鸡胸。这主要与胸骨固定不满意导致的两侧胸壁前凸有关。其他种类的畸形比如漏斗胸、扁平胸则基本上不可能发生。与一般的鸡胸相比,由于术后的鸡胸完全由于手术的操作不当或者其他因素造成,因此畸形的程度与上述因素直接相关。早期并不严重,数年之后可能会发展得非常明显。

 

   先心病术后的鸡胸对患儿生理的影响与普通鸡胸没有太大的差异。这种种影响不像漏斗胸。漏斗胸很容易压迫心脏和肺,鸡胸的病变特点是凸向前方而不是压向心脏和肺,很少产生压迫,因此一般没有明确的症状。这也是很多医生与家长不重视这一并发症的原因之一。

 

   正如普通的胸廓畸形一样,虽然先心病术后的鸡胸对患者生理上的影响可以忽略,但心理上的影响却是不能不重视的。临床上最常见的现象是,先心病患儿和家属会有一种共同的心态,即“破罐子破摔”的心态――“反正得了心脏病,反正手术之后胸口已经有了一条很长的伤疤,那么与其在一生中掩饰这样的事实,倒不如坦然面对,包括术后的畸形。即使让别人知道了这样的病史又有何妨呢?”这种坦然本是一种非常健康的心态。但是,对畸形的消极无形中会使大家放弃很多好的东西,比如对美的追求。于是很多患者的一生也许就因此而改变了。

 

   作为一个心胸外科医生,我本人为很多先天性心脏病患儿做过手术,同时也做过很多鸡胸的手术。对于如上心态,我基本上是持反对态度的。先天性心脏病虽然严重,一旦经过手术完成矫治的话,基本上就成正常人了。这样的孩子与普通的孩子是没有任何差异的。如果能从术后的处理上让孩子看起来更像一个正常人,对孩子的一生都会有很大的帮助。作为家长,不应该用一种消极的心态面对孩子的未来,而应该把孩子看成一个健康人,让他或者她拥有更多美的权利。这才是家长应该牢记的东西。

 

   那么,一旦鸡胸真的发生,且家长和患者都有消除畸形的渴求时,应该什么时候接受手术治疗呢?关于手术的年龄,其实与普通的鸡胸没有太大的差异。需要特别注意的是与心脏手术的间期。心脏术后早期发生畸形,由于胸廓各结构尚不固定,不适合过早手术。此外,要考虑到某些复杂心脏手术二次手术的问题。胸廓的畸形最好能在二次心脏手术中完成,如果没有完成,则需要等到术后一定的时间后再完成,但绝不能在之前完成,以免耽误了二次手术的实施。

 

   关于手术方式的选择,理论上讲,既然与普通的鸡胸在形态学上没有任何差异,处理就应该相同才是。普通鸡胸的手术有以下几种:其一,反NUSS手术。NUSS手术最开始是用在漏斗胸手术中的,其原理是用一个"U"字形的钢板将凹陷的胸廓撑起。这种手术在漏斗胸的治疗中获得了巨大的成就。在随后的工作中,有医生将这种手术用于鸡胸的治疗。由于在手术中是使用钢板将突出的胸廓压下去的,其原理与标准的NUSS手术刚好相反,因此被称为“反NUSS手术”。其二,改良的NUSS手术。这种手术的基本操作与NUSS手术相同,但需要将中间突出的胸廓固定于钢板之上。其三,肋软骨切除术。普通的鸡胸患者相关部位的肋软骨一般都较长,切除后将肋骨固定于胸骨,可以很好地将突出部分的胸骨拉平。

 

   对于先心病术后鸡胸的处理,如上三种方法都是可以使用的,但手术并不那么简单,处理的难度往往大大增加。首先,由于已经经历过心脏手术,患者的胸骨与纵膈组织会发生很严重的粘连,这会给钢板通过胸骨后间隙带来很大的困难。其次,在某些患者中,术后心包不完全缝合,患者的心脏紧贴胸骨,将钢板由此处穿过时,很可能伤及心脏。第三,在个别情况下,术后两侧的胸腔可能有粘连存在,这为钢板的穿行带来了麻烦。

 

   由此可以看出,由于不用进入胸腔和纵膈,反NUSS手术在处理先心病术后鸡胸的时候似乎更合理。不过考虑到综合的效果,每一种方法都有可取之处,需要根据患者具体的病理特点进行选择。比如切除肋软骨的方法,在很多人看来,似乎是一种创伤很大的方法,且还有一个很长的切口。对于普通的鸡胸患者来说,这也许是其致命的弱点。但是,对于胸部正中已经存在一个很长的手术疤痕的心脏术后鸡胸患者来说,这条切口,不正好为患者提供了一个手术入路吗?聪明的医生会沿心脏手术的原切口进行手术,这样做的好处在于:(1)没有增加新切口,反而获得了更满意的显露。(2)可以顺便将心脏手术关胸用的钢丝取出。(3)不进入胸腔,不经过纵膈,可以免除因为粘连而带来的麻烦。

 

   胸廓畸形是一种变化多样的畸形,虽然某些畸形已经有了固定的手术方式,但对于多数畸形的胸廓来说,手术方式都不确定,需要医生根据具体的畸形进行设计。而对于先天性心脏病术后的鸡胸,一定要综合考虑心脏手术后的一些特殊变化,这样才能获得满意的塑形效果。

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王文林 主任医师

广东省第二人民医院 心胸外科

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