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原创 胸部手术所致的胸廓畸形

王文林 主任医师 广东省第二人民医院 心胸外科
2013-10-14 1287人已读
王文林 主任医师
广东省第二人民医院

   胸廓是一个完整的骨性结构,由肋骨、胸骨以及胸椎共同围成。各结构之间结合紧密,固有间隙狭小,这种结构对胸腔内脏器起到了非常良好的保护作用。胸廓的完整性一旦遭到破坏,不但保护作用消失,还可能导致胸廓外表的畸形。这种畸形偶尔会带来非常严重的后果。

 

   临床上胸廓完整性遭破坏的情况有两种:一是胸腔内脏器的手术,另一个是胸廓自身的手术。胸廓紧密的结构对胸腔内脏器构成一道天然的屏障。要想完成胸腔内的手术,必须打破胸廓的完整性。这种手术的径路大概有三种:一种是经肋间的切口,一种是经肋床的切口,再就是经胸骨的切口。这三种切口虽然均能保证进入胸腔,却没有足够的空间,要想显露良好,必须将切口尽量牵开。这是任何胸腔手术都必须完成的动作。广东省第二人民医院心胸外科王文林

 

   切口本身已经破坏了胸廓的完整性,强力的牵开又将加重这种破坏。所以在胸腔手术中,患者的胸廓都将经受严重的破坏。术后要想保持胸廓正常的形状,就必须进行良好的固定。但胸腔手术后出现的胸廓畸形依然难以避免,主要与下列两个因素有关:(1)切口自身的因素。一般的经肋间切口,最多的麻烦是在牵开切口的过程中导致的肋骨骨折,但这并不一定引起胸廓畸形,只要良好地固定,基本可以维持术后胸廓正常的形状。在经肋床切口中,整条肋骨被切除,仅留下了肋骨的骨膜。由于少了一条肋骨,术后必然会引起胸廓局部的凹陷。而很多人认为,只要肋骨的骨膜存在,肋骨迟早可以再生出来。但即使真的再生出了新的肋骨,胸廓局部的形状也不会完全正常。经胸骨的切口一般需要将胸骨纵行劈开,这样的切口最多见的麻烦发生在术后,尤其幼儿患者最容易出现,多半是胸骨固定的麻烦。由于幼儿胸骨比较窄,且没有完全骨化,用钢丝固定时用力需要格外小心。力度小则固定不牢固,术后会影响胸廓的稳定性,进而出现胸廓的畸形;力度过大则可能将胸骨切断,一样会影响胸廓的稳定性并出现相同的麻烦。所以对这样切口的胸骨进行固定时需要非常谨慎。(2)外科医生的技术问题。在关闭不同的切口时,需要有不同技巧。经肋间切口的关闭,最关键的技巧是一定要牢固。由于胸廓骨骼上附着有强大的肌肉,术后呼吸尤其是咳嗽动作发生时,切口局部会有很强的张力。如果固定存在问题,术后很容易导致切口裂开,其后果就不是胸廓出现畸形那么简单了,往往会直接威胁生命。经肋床切口由于少了一条肋骨,固定更是需要格外牢固。此外,尽量将切口两侧的肌肉缝合于肋床中,可以有助于消除术后胸廓的畸形。至于经胸骨切口,除了上述拧钢丝的力度外,在切开的时候还应该注意尽可能从正中进行,否则术后固定就会很有难度。

 

   第二种破坏胸廓完整性的情况是胸廓自身的手术,包括两种情况:(1)肋骨或者胸骨自身存在疾病,不得不将病变组织切除。(2)胸腔内结构存在严重病变,术后胸腔出现异常空间,正常的肺组织无法将空间填充,这时候必须人为地使胸壁塌陷,以消除胸腔内不正常的空隙。在第一种情况中,肋骨或者胸骨的病变可能是恶性肿瘤,也可能是良性肿瘤或者良性病变,比如结核,但不管是哪种病变,胸廓的结构必须切除。这样的手术过后,胸廓的畸形就在所难免了。第二种情况主要是在一种特殊手术中使用,也就是所谓的胸廓改良成形术,这种操作多用在支气管胸膜瘘的手术中,手术创伤非常大,术后一侧胸廓完全被破坏,畸形非常明显。

 

   一般来说,因手术所致的胸廓畸形,除了胸廓结构不得不切除的情况外,一般都不是非常严重的。这样的畸形多不需要特殊处理。尤其胸廓改良成形手术所致的畸形,本来手术的目的就在于此,因此更不需要特殊处理。但是,在一些特殊的情况下,畸形还是需要关注的。比如经胸骨切口术后的严重鸡胸,就是很有必要处理的畸形。还有一种情况,比如经肋间或者肋床切口术后早期固定线的断裂,也是必须尽早处理的畸形,否则会酿成大祸。而除此之外的其他畸形,由于程度不严重,且没有严重的影响,所以一般不需要特殊处理。

 

   今天有好几个患者向我咨询,其中两个询问的就是术后胸廓畸形的问题。第一个患者是27岁的年轻人(图1),他说他“八年前因结核性胸膜炎切除了右侧两根肋骨,都是从中间切除的,一根大概8公分,一根大概5公分”,如今胸壁很是难看,出现了畸形,“想安装肋骨假肢和肌肉,要不然凹下去一块太难看了”。类似的畸形其实是非常轻微的,不需要特别处理。当然,如果实在是因为难看而渴望美观的话,那就另当别论了,手术完全可以像单纯的整形手术那样完成,但并不是简单的肋骨假体可以矫治成功的,需要特殊的设计。第二个患者是一位中年人(图2),他说“去年十一月份做了一次肋骨良性肿瘤切除手术,左胸第三、四、五肋骨被切除,如今中间摸着有明显的突出,且疼痛,有没有好的办法处理?”这个患者的胸廓有一定的畸形,但并没有明显的凹陷,而其中突出的地方,只是关胸过程中缝合肌肉留下的痕迹而已,所以也不需要特殊的处理。几天前一个心脏术后的漏斗胸患者来就诊,畸形非常明确,且引起了非常明显的压迫症状,像这样的畸形就是必须尽早处理的(图3)。

 

   综上所述,胸廓是一个完整的整体,除了自身的畸形外,手术的因素也可能人为地“制造”出胸廓的畸形来,这无疑是患者巨大的不幸。在一般的手术过程中,医生的技术对某些畸形的发生起到了决定性的作用。认真细致的操作是防止畸形出现的保障。畸形一旦发生,需要非常理性地进行评估,严重者需要谨慎处理,只有这样才能避免不必要的麻烦。

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王文林 主任医师

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