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王文林 三甲
王文林 主任医师
广东省第二人民医院 心胸外科

不要给漏斗胸宝宝做CT检查

【提要】漏斗胸是眼皮底下的病,最理想的检查仪器是医生的眼睛,而不是高深的仪器,更不是CT。CT检查有很多的不确定性和弊端,尤其对于低龄的漏斗胸患儿来说,我们极其反对动不动做这样的检查。广东省第二人民医院心胸外科王文林

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很多医院会把CT当作漏斗胸的必需检查项目,即便非常小的小宝宝也不放过。表面上看,医生把如此高深的检查使用出来,既显示医院的水平,又标明医生的实力,完全是一石二鸟的弄法:效率与效益并行,名声与名誉齐飞。家长也跟着欢喜,拿着片子抱着宝宝以为获得了最满意的服务。但是,也许家长们意识不到,实际上情况恰好相反,这也许是医院和医生糟糕水平最深刻的体现。

CT是一种高级的检查仪器不假,但不能忽略其副作用,也就是大家熟知的辐射问题。CT分辨率越是高级,辐射量越大。对于成年人来说,为了更好地明确诊断,做一下CT检查并不过分。但是,对于低龄患儿来讲,本身抵抗力就低,当接触大量射线时,其危害与风险可想而知,可以说越小的宝宝风险越大。这是最一般的常识,患儿家长应该知道,医生更应该知道,而为什么会将其当作常规检查呢?

有的医生会辩解说:“我是为了诊断清楚啊!”这种说法简直是胡说八道。要知道,漏斗胸是胸壁的凹陷,对于凹陷的诊断,无非是希望描述清楚而已。而学过《诊断学》的人都知道,对于体表的疾病,最重要的是靠医生的物理检查,也就是视触叩听,而不是高深的仪器。对体表凹陷的描述内容无非包括凹陷的大小、范围、形状、位置、与周围结构的关系等内容,这些内容完全可以靠医生的眼、手耳朵就能了解清楚,为什么非要劳驾做CT的师傅呢?

又有医生辩解了:“我是为了明确凹陷对心脏和肺压迫的程度啊!”这种说法貌似有十分的道理,但依然是胡说八道。对正常胸部解剖结构有所了解的人都知道,人的心脏和肺与前胸壁本来就是挨在一起的,那么但凡有稍微的凹陷,必然有压迫征象。对于这种百分之百存在的事件,医生不靠自己的脑子想,而非要劳驾做CT的师傅弄张片子揭示一下真相,这做法是不是十分蛋疼呢?

看到这里,有医生开始发火了:“我是为测量Haller指数不行吗?不测Haller指数,谁敢开刀啊?”Haller指数被用于评价凹陷的程度没有错,但漏斗胸的手术指证关Haller指数球事?对于那些Haller指数不足3.25的患者,如果患者出现严重的症状或者心理问题,难到就绝对不可以手术吗?而对于那些高于3.25凹陷的患者,如果患者根本不在乎凹陷的存在,又没有任何不舒服,医生难道一定要强制性地将其逮到手术床上开刀么?在任何一篇关于手术指证的文献中,都没有将Haller指数当作绝对的参数做要求。既然不绝对,医生为什么要哭着喊着查Haller指数呢?

对那些极度笃信Haller指数的人士来说,很可能永远不知道的事实是,Haller指数测量本身存在很多不确定因素,也就是说,该指数测量的数值并不一定是真实的数据。出现这样结果的根本原因来自CT检查自身的缺陷。首先,如果CT扫描的层面不是凹陷的最低平面,则Haller指数豪无意义。但在实际检查过程中,师傅们是无法保证恰好扫描到这样的部位的;其次,如果患者体位不正,测量的数值同样不会准确,此时的数值会明显大于实际数值。但非常遗憾,医生不会意识到这种误差的存在。面对这种本身存在问题的数据,如果医生依然将其当作决定手术的金标准的话,宝宝们就倒霉了,爸爸妈妈爷爷奶奶姥姥姥爷们也就不得不陪着揪心了。Haller指数其实只是一个参数而已,那些写过手术指证文章的医生之所以提出这样的参数,只是让大家做个参考而已,但为什么到了临床上,外科医生就要将其当圣旨般膜拜呢?这显示的是什么?是拿数据说话的科学精神?还是一种彻骨的奴性?

上述的文字会让很多医生不舒服,于是终于有更牛叉的医生发火了:“做CT不为Haller指数,不为看压迫,不为看凹陷的一般特性,但可以拿来看肺部看心脏有没有合并畸形吧,这样的做法难道也过分吗?”这样的说法貌似很有道理,但仔细想来依然存在问题。在做检查的过程中,医生应该自觉遵守的原则是先做简单的、损伤小的检查,而不是一开始就做高级检查。为了明确这位医生提到的问题,当然可以做CT检查。但是,是不是一上来就必需做这种检查呢?我看未必。要知道,对于心脏的畸形来说,首先应该使用的仪器是听诊器,而不是CT。如果没有听见杂音,就根本没有必要做进一步的心脏检查,这是最一般的常识。更何况,即便要做心脏检查,也不应该做CT而应该做超声对吗?至于肺部的检查,就更不能直接上CT了。在本科教育的很多考试中,其实关于检查手段的选择都是最基本的常识,首先应该做的检查是X线而不是其他。与CT相比,X线检查既简单,辐射量又低,而且非常便宜,这对怀疑肺部病变的患者来说绝对是首选的检查。只有当X线检查发现可疑病变时,才考虑进一步CT检查。如果对所有的患者一律直接上CT检查的话,显然十分不合适。

对于低龄的小宝宝们来说,还有一个非常痛苦的问题,那便是孩子的配合问题。小宝宝往往不配合CT检查,此时多需要给孩子使用镇静药。打针的痛苦暂且忽略,镇静药的副作用也暂且忽略,但有一个问题不能忽略,那便是家长陪着一起受辐射的问题。在整个检查过程中,所有的孩子都需要家长陪伴。此时的家长一般都没有任何防护措施,这等于是让家长也免费做了一次CT检查。这种买一送一的做法,家长是不是会觉得自己占了很大的便宜呢?

我每天都会接诊很多患者,其中不少是低龄的宝宝。接触过我的患者和家人都知道,如果没有决定手术,我是任何检查都不会给大家做的。我给大家的解释是,胸廓畸形是眼皮底下的病,医生应该相信自己的眼睛而不是仪器,所以没有必要做任何检查。而对于手术前的患者,为了准备手术,我们会常规做X线检查。对于多数患者的来说,这样的检查已经足够。只有当患者病情尤其复杂,且高度怀疑合并肺部其他病变时,我们才为患者做进一步的检查,不仅包括CT,如果有必要,还会做更高级的三维重建。这种循序渐进的阶梯式检查,是有科学依据的。如果医生见了宝宝们看都没有看一眼畸形便开出CT检查单子的话,我不得不说,宝宝们遇见高人了,那是真正的高人。

真诚赞赏,手留余香
王文林
王文林 主任医师
广东省第二人民医院 心胸外科
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