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王文璋:心脏手术后深部胸骨切口感染修复与重建189例临床

王文璋:心脏手术后深部胸骨切口感染修复与重建189例临床分析《中华外科杂志》

   心脏外科胸骨正中切口术后合并感染按发生的部位可分为切口浅部感染、切口深部感染和器官/腔隙感染。深部胸骨切口感染(deep sternal wound infection,DSWI)为与手术切口相关且累及肌肉、骨的感染,伴或不伴胸骨后间隙感染,如得不到有效治疗可导致败血症、心脏手术部位感染甚至心脏破裂及桥血管破裂,文献报道DSWI的病死率为25.7%~52.0%[1,2,3]。2008年1月至2013年12月,中国医科大学航空总医院胸外科收治了189例经胸骨正中切口入路心脏大血管手术后发生DSWI的患者,外科治疗取得较好效果,现回顾性分析报告如下。好大夫工作室胸外科王文璋
资料与方法
一、一般资料
   
本组患者共189例,男性116例,女性73例;年龄2.5~78.0岁,平均年龄(54±21)岁;体重指数(26.1±1.3)kg/m2。其中13例重度贫血、低蛋白血症患者,我们均给予肠内营养支持,积极纠正了营养不良状态。DSWI发生的时间为心脏手术后8~332 d,中位数22 d(39 d)(括号内为四分位间距,下同)。患者接受的心脏手术包括单纯冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)93例,CABG同期行瓣膜或室壁瘤手术13例,瓣膜置换术或成形术47例,主动脉手术16例,先天性心脏病手术18例,心脏外伤修补术2例(表1)。

   根据文献[4],我们将DSWI为分3型。Ⅰ型:发生在胸骨切开术后1周内,有典型的血性分泌物排出,但无疏松结缔组织炎、骨髓炎或者肋软骨炎。Ⅱ型:发生在术后第2~4周,通常有脓性分泌物排出,存在疏松结缔组织炎以及纵隔化脓;肋软骨炎很少,但骨髓炎多见;大多数病例属于此型。Ⅲ型:发生于术后数个月到数年,典型表现为慢性窦道形成以及局部疏松结缔组织炎。本组Ⅱ型152例,其中切口全部裂开55例;Ⅲ型37例。感染分泌物细菌培养阳性率22.2%(42例),以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌为主。术前合并糖尿病29例。117例于外院接受清创缝合术后未愈转入我院。
二、治疗方法
   
1.诊断标准:
   我们诊断DSWI主要依靠以下几个方面的证据[5,6]:(1)从纵隔组织或纵隔分泌物中培养出病原微生物;(2)换药、清创手术时可直视下见到纵隔腔内脓性分泌物附着和(或)溢出。
   2.术前准备:
   明确诊断后,开放感染切口,充分引流,清洁感染区域周围皮肤组织,提取感染切口分泌液进行细菌培养及药敏实验,根据药敏结果调整应用抗生素。术前5 d停用华法林和(或)阿司匹林、氯吡格雷等长效抗凝药物改用低分子肝素(2 500 U,2次/d)替代治疗,纠正贫血、低蛋白改善营养状态后行手术治疗。
   3.手术方法:
   采用全身麻醉,首先扩大清创彻底清除感染组织(切口软组织、肉芽组织、死骨组织),拆除钢丝、缝线等可取异物将再次排异感染风险降到最低;其次,根据清创后缺损部位及缺损面积游离肌瓣[胸大肌和(或)腹直肌]填充缺损区域;最后固定肌瓣,留置引流避免因积液残留致使再次复发,术后定期换药、红光理疗,术后根据感染分泌物培养结果选用敏感抗生素,术后2周拆线。
三、随访方法
   
出院后1~3个月来我院门诊复查,复查项目包括胸部CT和胸部切口处B超,观察肌瓣填充处愈合情况。半年后则采用电话随访,询问胸部切口皮肤愈合情况,有无再发红肿、疼痛等炎症反应。
结果
   
全组189例均采用感染清创后胸廓重建术,平均手术时间(103±43)min,平均术中出血量(180±60)ml,平均住院时间(16±9)d,其中179例术后2周内康复出院。伤口一期愈合率94.7%(179/189),7例患者因切口皮下感染延迟1周出院。8例患者(4.2%)出院1周后出现皮下脂肪液化,经换药后伤口痊愈;9例患者(4.7%)因死骨残留等原因出院2个月后伤口再次出现窦道,经再次清创肌瓣修复而治愈。死亡8例,院内死亡3例,院外死亡5例,病死率4.2%(8/189);死因包括感染并发呼吸功能不全2例,感染并发多器官功能衰竭4例,术中失血引发脑死亡1例,Ⅲ度房室传导阻滞导致心力衰竭1例。术后平均住院时间(14±5)d,平均住院费用人民币(3.8±0.6)万元。术后随访1~40个月,中位随访时间26个月,随访率83.9%(156/186),其中149例患者无感染复发,2例因主动脉置换术后人工血管排斥,虽然经过一次清创及肌瓣移植仍残留窦道(表2)。

   典型DSWI患者治疗过程:男性,56岁,因冠状动脉粥样硬化接受CABG,术后18 d发生DSWI,为Ⅱ型,患者感染后于外院多次行清创及换药未见明显好转,遂来我院接受感染清创、胸大肌肌瓣移植术。术前患者胸骨裂开,深部胸骨后大量脓性分泌物(图1);术中清创,可见左侧已游离的胸大肌肌瓣(图2);术后16 d全部拆线,切口愈合良好(图3)。

   心脏手术后深部胸骨切口感染患者皮瓣移植术前照片,可见胸骨裂开,深部胸骨后大量脓性分泌物
讨论
   
随着心血管疾病发病率逐年上升和正中开胸手术的广泛开展,心脏手术后DSWI的患者也大幅度增加。该病病程长,迁延难愈,有研究结果显示,心脏外科术后合并DSWI患者,医疗费用为无DSWI患者的2.8倍[7]。另有研究结果显示,术后合并DSWI的患者住院时间延长[(42.6±18.7)d比(10.4±4.0)d],平均花费增加[(76 104±31 460)
美元比(30 527±10 487)美元],平均每例DSWI患者费用增加4.6万美元[8]。本组189例患者平均住院时间(16±9)d,平均住院费用人民币(3.8±0.6)万元,明显低于其他国家。
   对于DSWI,可供选择的治疗方案比较多,国内外仍未统一。主要包括开放感染切口引流换药,维持创面清洁;闭式负压冲洗引流;清创后再次固定胸骨;清创后肌瓣重建胸廓等。单纯换药治疗很难一期愈合,不仅增加了住院时间同时也增加了患者的心理负担及痛苦。负压引流术消除了胸廓不稳定的状态,有利于二期愈合,是一种有效的过渡治疗方案。但是对于感染延迟出现或时间长的患者,这种治疗方案收益不大,而且,作为一种过渡方案,长期采用可能继发新的感染或者致命性大出血。清创后再次固定胸骨虽然可避免清除部分胸骨带来的损伤,但不利于彻底清除感染源,增加了再次复发的可能性。对于常规治疗疗效不满意的患者,最终仍需考虑选择胸廓重建术。
   本组189例患者均采用清创后胸廓重建术,术后94.7%的患者一期愈合,2例患者因人工主动脉排斥多次清创仍未愈,8例患者死亡。我们首先扩大清创彻底清除感染组织(切口软组织、肉芽组织、死骨组织),拆除钢丝、缝线等可取异物将再次排异感染风险降到最低;其次,根据清创后缺损部位及缺损面积游离肌瓣[胸大肌和(或)腹直肌]填充缺损区域;最后固定肌瓣,留置引流避免因积液残留致使再次复发,术后定期换药理疗,2周拆线。可见外科清创后胸廓重建术是治疗DSWI的有效术式,可维持胸廓稳定,是治疗该病的可靠方法[9,10]。我们的经验显示,一旦DSWI的诊断明确,应早期手术,一次性根治术(清创+胸廓重建)可以缩短住院时间,提高治愈率,节约医疗资源。
   虽然DSWI的外科治疗效果确切,但仍有较高的病死率。Filsoufi等[11]报告DSWI病死率14.2%,Modrau等[12]报告DSWI病死率19%,Kubota等[13]报告DSWI病死率25.8%。本组189例DSWI中死亡8例,病死率4.2%,低于其他学者的报告。我们认为,要降低病死率,选择正确的时机、正确的手术方法和技巧固然重要,但DSWI重症患者的营养支持不可忽视。该类患者因感染重进食少,营养状态较差,围手术期营养支持是提高治愈率、降低病死率的重要措施。术前应纠正贫血、低蛋白血症,改善营养状态。仅靠静脉高营养难以保证营养的平衡,应加强肠内营养支持。本组10余例重度贫血、低蛋白血症患者,我们均在术前或术后在胃镜引导下给予置入空肠营养管,给予肠内营养支持,获得了良好的效果,不但节省了医疗费用,而且也起到了防止菌群失调二重感染的作用。
 
参考文献
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KubotaH, MiyataH, MotomuraN, et al. Deep sternal wound infection after cardiac surgery[J]. J Cardiothorac Surg, 2013, 8:132.

2016-9-18 9:29:41

转自365医学网

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