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王武平 三甲
王武平 副主任医师
唐都医院 胸腔外科

治疗篇:非小细胞肺癌的诊疗

本文由美国国家癌症研究所(NCI)发表,主要详述了非小细胞肺癌 (NSCLC) 的治疗。下面将对 NSCLC 进行全面的详细阐述,。唐都医院胸腔外科王武平

NSCLC 的治疗与复发

NSCLC 复发指经治疗后 NSCLC 又复发,肿瘤可能在大脑、肺或其他部位复发。以下将概述 NSCLC 的治疗选择:

1. NSCLC 的治疗方案有多种

NSCLC 患者有多种不同类型治疗方案可供选择,有些属标准(目前常用的方案),还有些是临床试验中使用的。治疗性临床试验属于研究性主要是为了改善目前的治疗或获取患者对新治疗方案反应的信息。当临床试验显示新治疗方案由于目前的方案,那么它就可以成为标准方案,患者应该考虑参加临床试验,一些临床试验只对未接受过治疗的患者开放。

2. 常用的 9 大类标准治疗方案: 

(1)手术:

肺癌手术方式有 4 大类:

楔形切除:手术切除肿瘤及肿瘤旁的正常组织,如果只切除很小的组织,那么被称为肺段切除。

肺叶切除:手术切除一整块肺叶 

全肺切除术:手术切除左肺或右肺 

袖状切除:手术切除支气管。

尽管医生已切除手术时所有肉眼可见的肿瘤,部分患者术后仍接受化疗或放疗以进一步消灭残留肿瘤细胞。术后治疗以降低肿瘤复发风险被称为辅助治疗。

(2)放疗

放疗治疗是指使用高能 X 线或其他类型放射性物质消灭肿瘤或阻止肿瘤生长,共有两大类放疗方法:1. 外放疗是机器在患者体外向肿瘤方向放射射线。2. 内放疗 使用放射性物质密封在针头, 种子, 电线, 或导管内直接放置到肿瘤内或癌症。放射手术方法可直接将辐射到肿瘤而很少损害健康组织。它不涉及手术,因此可用于治疗某些不耐受手术的特定肿瘤患者。

放射治疗的方式取决于肿瘤类型和分期。也取决于发现癌症的部位。对于气道内的肿瘤,可通过内窥镜直接向肿瘤放射辐射。

(3)化疗:

化疗指使用化学药物阻止肿瘤细胞的生长,或通过杀死细胞亦或是阻止其分裂。化疗药物可经口服或静脉、肌肉注射进入血流,并分布到全身到达肿瘤细胞(系统化疗)。当化疗药直接注入脑脊液、器官或体腔(如:腹腔),化疗药物则只影响这些区域的肿瘤细胞(局部治疗)。化疗药的给药方式取决于肿瘤的类型及分期。

(4)靶向治疗

靶向治疗通过使用药物或其他物质攻击特定的癌细胞,与放化疗相比靶向药物对人体正常组织的损伤较小。目前用于 NSCLC 治疗的两大类靶向药物分别是单克隆抗体、小分子酪氨酸激酶抑制剂。单克隆抗体是在实验室通过免疫单种类型细胞而产生的抗体。

这些抗体可以区分肿瘤细胞上的物质或血液、组织中帮助肿瘤细胞生长的正常物质。抗体可结合到这些物质上在杀死癌细胞、阻断它们的生长、或抑制它们扩散。单克隆抗体通常为输注给药。它们通常单独使用或携带一些药物、毒素或放射性物质直接攻击癌细胞。.

治疗 NSCLCL 的单克隆抗体有:贝伐单抗、西妥昔单抗。贝伐单抗与血液、组织中的血管内皮生长因子(VEGF)及表达新生血管的组织相结合。西妥昔单抗是酪氨酸激酶抑制剂的单克隆抗体,它可以结合到上皮生长因子上(EGFR),这是一种表达于肿瘤细胞上的酪氨酸激酶蛋白,起到组织细胞生长、分裂的作用。

小分子酪氨酸激酶抑制剂在癌细胞内起作用,并阻断肿瘤生长所需的信号,它还可以作为辅助治疗与其他抗癌药联合使用。

用于 NSCLCL 的小分子酪氨酸激酶抑制剂包括厄洛替尼、吉非替尼。它们都是 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂。

克唑替尼则是另一类治疗 NSCLC 的小分子酪氨酸激酶抑制剂,通常用于治疗 theanaplastic lymphoma kinase(ALK)基因突变(改变)的 NSLCL。ALK 基因编制的蛋白具有酪氨酸激酶活性。

(5)激光治疗

激光疗法是通过使用激光束(窄的高密度光束)杀死癌症细胞。

(6)光能疗法(photodynamic therapy, PDT)

光能疗法 (PDT) 是通过使用药物与特定类型的激光杀死肿瘤细胞。药物在注入静脉并暴露于光线前是无活性的。药物在癌细胞中聚集的远比正常细胞中低。然后使用携带激光的光线管到达肿瘤细胞,此时药物即被激活杀死癌细胞。光能疗法对正常组织的损伤较小。此疗法通常用于治疗表皮下或浅表的脏器。若肿瘤在气道内,PDT 可通过内镜直接作用于肿瘤。

(7)冷冻手术

冷冻手术使用仪器冷冻和破坏异常组织,如原位癌。该疗法也称为冷冻疗法。对于气道中的肿瘤,冷冻手术常通过内镜完成。

(8)电烙术

电烙术是一种通过电加热探针或针具直接损害异常组织。对于气道中的肿瘤,术常通过内镜完成。

(9)观察和等待

观察和等待相当于监测患者的情况而不给予任何治疗直到出现疾病体征或症状。这些只在少数 NSCLC 患者中进行。

 放疗;化疗;靶向;激光治疗;光能治疗;冷冻手术;电烙术;观察。

2. 临床试验中尝试的新治疗方案

此总结部分主要描述了在临床试验中进行研究的方案,并未提及所有新的研究方案。可从 NCI Web site 参考更多的临床试验信息。

3. 化学药物预防

化学药物预防指使用药物、维生素或其他物质减少肿瘤发生风险或减少肿瘤复发风险。

4. 新的联合方案

临床试验中研究的新的联合方案。

5. 患者可考虑参加临床试验

对于一些患者,参加临床试验可能是他们最好的治疗选择。临床试验其实就是研究进步的过程,其目的是为了发现新的治疗方法是否安全、有效或优于标准治疗方案。

现在许多的癌症标准治疗方案都基于早期的临床试验。参加临床试验的患者可能接受标准治疗或第一个接受新的治疗。参与临床试验的患者也可能有助于改进未来的癌症治疗。就算临床试验的疗效并不理想,但仍然可回答一些重要的问题,并且有助于研究进展。

6. 患者在接受治疗前、中、后都可以参加临床试验

有些临床试验仅纳入一些未接受过治疗的患者,其他一些临床试验则接受一些经治疗无好转的患者。另外一些试验的目的则是阻止肿瘤复发或减少肿瘤治疗的副作用。目前有许多国家都已开展临床试验,可参见目前临床试验中治疗选择部分的链接,这些都已列入 NCI 的临床试验清单。

7. 可能需要随访

其中一些为了诊断肿瘤或明确肿瘤分期的检查会重复进行,有些检查需要重复进行以便了解疗效。决定是否继续或更改或停止目前进行的治疗可能取决于这些检测的结果。

有些测试即使在治疗结束后仍重复进行,这些测试结果有助于了解病情是否改变或肿瘤复发。这些监测有时被称为随访监测。

8. 根据肿瘤分期决定治疗

(1)隐匿性 NSCLC

隐匿性 NSCLC 的治疗取决于疾病的分期,隐匿性肿瘤通常在疾病早期即被发现(肿瘤仅在肺内),有时可经手术治愈。

可查询美国 NCI 肿瘤临床试验清单,该机构目前正收录隐匿性 NSCLC 患者。为了获取更多详细的结果,可使用该网站其他的搜索功能,如:试验基地、治疗类型、药物名称进行限定。 和自己的医生咨询临床试验的情况或许有益于自己。

 (2)0 期(原位癌)

0 期 NSCLC 患者的治疗可能包括以下几点:手术(楔形切除或肺段切除);内镜下行光动能治疗;内镜下行电烙法、冷冻手术或激光疗法

可查询美国 NCI 肿瘤临床试验清单,该机构目前收录 0 期 NSCLC 患者。为了获取更多详细的结果,可使用该网站其他的搜索功能,如:试验基地、治疗类型、药物名称进行限定。 和自己的医生咨询临床试验的情况或许有益于自己。

(3)Ⅰ 期 NSCLC 患者

Ⅰ 期 NSCLC 患者的治疗可能包括以下几点:手术(楔形切除、肺段切除、袖状切除或肺叶切除);外放疗(针对无法或拒绝手术的患者);手术后接受化疗或放疗的临床试验;接受手术的临床试验后进行化疗预防;通过内镜进行的临床试验治疗,如光动能疗法(PDL)

可查询美国 NCI 肿瘤临床试验清单,该机构目前收录 Ⅰ 期 NSCLC 患者。为了获取更多详细的结果,可使用该网站其他的搜索功能,如:试验基地、治疗类型、药物名称进行限定。 和自己的医生咨询临床试验的情况或许有益于自己。

(4)Ⅱ期 NSCLC 患者

Ⅱ期 NSCLC 患者的治疗可能包括以下几点:手术(楔形切除、肺段切除、袖状切除、肺叶切除或全肺切除);化疗后手术;术后化疗;外放疗(针对无法或拒绝手术的患者);术后接受放疗的临床试验。

可查询美国 NCI 肿瘤临床试验清单,该机构目前收录 Ⅱ 期 NSCLC 患者。

(5)Ⅲ期 NSCLC 患者

Ⅲ期 NSCLC 患者可经手术切除的包括以下几点:术后化疗、术后放化疗、术后放疗、联合治疗的临床试验

Ⅲ期 NSCLC 患者无法经手术切除的包括以下几点:同一时期内不同步化疗和放疗;单用外放疗(无法耐受联合治疗的患者,作为姑息治疗改善症状、提高生活质量);内放疗或激光手术,作为姑息治疗改善症状、提高生活质量;新的联合治疗的临床试验;可参见 PDQ 上的心肺综合征以了解一些体征和症状(如咳嗽、气短、胸痛等)的支持疗法。

上沟的 NSCLC 通常被称为肺上沟瘤,源于肺上部并扩散到周围组织,如肋骨、和椎骨。肺上沟瘤的治疗包括以下几点:单用放疗;临床试验中新的联合治疗方案。

一些ⅢA 期 NSCLC 患者的肿块长入胸壁内可完全切除,胸壁瘤的治疗可能包括以下几点:  手术;手术和放疗;单用放疗;  化疗联合放疗和 / 或手术;新联合治疗的临床试验。

可查询美国 NCI 肿瘤临床试验清单,该机构目前收录Ⅲ期 NSCLC 患者。为了获取更多详细的结果,可使用该网站其他的搜索功能,如:试验基地、治疗类型、药物名称进行限定。 和自己的医生咨询临床试验的情况或许有益于自己。

ⅢB 期 NSCLC 患者的治疗可能包括以下几点:化疗后行外放疗;  无法化疗的患者单独行外放疗;姑息性的外或内放疗,以减轻痛苦和其他症状、改善生活质量;新放疗方案和新联合治疗方案的临床试验

可查询美国 NCI 肿瘤临床试验清单,该机构目前收录Ⅲ期 NSCLC 患者。为了获取更多详细的结果,可使用该网站其他的搜索功能,如:试验基地、治疗类型、药物名称进行限定。 和自己的医生咨询临床试验的情况或许有益于自己。

(6)Ⅳ期 NSCLC

Ⅳ期 NSCLC 患者的治疗可能包括以下几点:

联合化疗;联合化疗后继续抗肿瘤的维持治疗,以防肿瘤进展;使用小分子酪氨酸激酶抑制剂,如:克唑替尼、厄洛替尼;姑息性的外放疗,以减轻痛苦和其他症状、改善生活质量;激光治疗和 / 或内放疗;新药和联合治疗的临床试验。

复发性 NSCLC 的治疗选择:目前复发性 NSCLC 的治疗方案可能包括以下几点

1. 姑息性外放疗以减轻疼痛或其他症状、改善生活质量

2. 化疗

3. 小分子酪氨酸激酶抑制剂,如厄洛替尼、克唑替尼

4. 内镜下行激光治疗或内放疗

5. 放疗手术(针对无法手术的特定患者)

6. 手术切除扩散到脑部的非常小的肿瘤

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