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原创 腺样体肥大手术的相关问题

王武庆 主任医师 上海市五官科医院 耳鼻喉科
2020-02-11 128人已读
王武庆 主任医师
上海市五官科医院

腺样体肥大是小儿常见的问题,腺样体肥大将导致患儿呼吸困难,引起张口呼吸,导致腺样体面容,面容一旦改变,后期很难矫正。过大的腺样体会导致小孩晚上睡眠缺氧,造成第二天精神不佳,影像学习。肿大的腺样体也会导致鼻腔引流受阻,导致小孩的鼻窦炎很难好转。肿大的腺样体中,有很多细菌病毒寄生,导致小孩经常感冒。平时的临床医疗咨询会碰到很多家长的询问,下面是家长们的普遍关切的问题,我做一些整理,可能对大家有帮助。 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科王武庆

1. 腺样体和腺样体肥大

腺样体是位于鼻腔后部与咽部交界的地方,我们叫鼻咽部。在这一区域的X线检查常用鼻咽侧位片。也可以用CT和磁共振。鼻内窥镜也能检查鼻咽部的表面情况。

腺样体是鼻咽部的淋巴组织,在局部反复炎症的时候,腺样体会增生肥大。增生的腺样体会造成呼吸困难,鼻咽部炎症,鼻窦炎反复发作,鼻炎不容易好转,分泌性中耳炎。有腺样体肥大的儿童也容易感冒,很多小孩做了腺样体切除手术后,感冒就很少了,鼻窦炎鼻炎,分泌性中耳炎也容易好转。

腺样体肥大最大的后果就是呼吸困难之后的张口呼吸,导致腺样体面容。腺样体面容难以纠正,长大后可以通过牙齿矫正做一些修正,但只能减轻。

腺样体肥大.jpeg腺样体肥大4.jpeg 

上面右侧的这张图,黄色区域是腺样体肥大,几乎挡住了后鼻孔的通气通道。

 

腺样体肥大2.jpg 

腺样体肥大小孩就经常会夜间睡眠张口呼吸。

腺样体肥大3.jpg 

长期的张口呼吸会导致上颌牙齿前突,这是一对双胞胎,右侧小孩张口呼吸导致面容发育不好。 

2孩子腺样体肥大是否需要手术?

         家长们带孩子就医之后,会被告知患儿有腺样体肥大,但是面对是否手术,总会有犹豫和担心。是否需要手术,或者说是否能不手术,这是父母最关的问题

是否手术,主要取决于病程、药物治疗效果、鼻窦炎和中耳炎的情况、是否夜间缺氧以及张口呼吸能不能短期改善。鼻内镜或拍片检查显示的腺样体肥大程度作为一个参考,不作为决定因素。腺样体肥大的程度还有一个动态变化的因素。

病程是一个重要的因素,很多来我这里就诊的患儿,往往已经用了很长时间的药物,或者在很多医院看过治疗过。如果病程久,说明药物治疗后改善不明显,也说明腺样体肥大自行缩小的概率比较低,所以病程久可以更多地偏向于手术。如果病程很短,即使腺样体很大,也是可以先保守治疗一段时间后复查。

药物治疗一般是参照上呼吸道感染,可以使用头孢类的抗菌素和甲硝唑片口服,配合口服感冒药物比如克感敏、日夜百服咛、泰诺酚麻美敏片等,感冒药主要用来抗炎以缩小腺样体,所以患儿虽然没有感冒,我也会推荐先这样用药。一般是口服两周,然后观察症状能不能消退,很多患者因此而避免了手术。

有些患者反复鼻窦炎和中耳炎,一直好不了,反复感冒,这也是可以考虑手术。

极少数小孩有夜间睡眠呼吸窘迫症,这种情况少见,如果有也是考虑早点手术。

最重要的指标就是张口呼吸,有了张口呼吸,可以不取决于腺样体的大小,经过药物治疗不能短期改善的,建议早点手术,因为腺样体面容的后果是比较严重的。  

3、做手术,孩子会不会太小? 

        很多父母对小孩的年龄有顾虑,其实现在的手术已经是非常微创,手术时间也非常短,仅仅腺样体肥大的切除手术,就是几分钟到十分钟左右的时间,手术是全身麻醉,但现代的全身麻醉技术已经不用担心。所以年龄不是需要担心的问题。

作为医生,我们会考虑年龄的问题,但因为手术时间段,并发症少,在保证手术安全的情况下,我们考虑更多的是,疾病本身的程度和危害性,来评估是否手术。 

4、腺样体肥大是否会自行萎缩?

腺样体是淋巴组织,在很少上呼吸道感染之后,会逐渐变小,也就是大家说的腺样体萎缩。书上讲的腺样体萎缩的情况,往往是根据正常小孩来说的。

腺样体变小的过程是漫长的,需要小孩很长时间不感冒。对于腺样体肥大的小孩很难,因为腺样体肥大后,往往导致感冒反复发作,腺样体肥大的小孩往往比其他小孩容易感冒,而感冒又让腺样体肥大加重,而形成恶性循环。所以腺样体肥大的小孩等待自行萎缩往往是难以实现的。

有些小孩十五六岁了,腺样体很大的都有,所以我们一般不建议父母亲去等待。而应该根据前面所讲的原则,请医生一起评估。 

5、术后腺样体肥大复发的问题

部分小孩腺样体手术之后,会再次增生,这是有可能的,我们也做了很多其它医院做了腺样体手术之后再手术的,不过总体不是很多。腺样体是淋巴组织,如果患者有鼻窦炎一直不好,或者抵抗力差,继续反复上呼吸道感染,有可能会造成鼻咽部淋巴组织再次增生而形成腺样体肥大。这种情况,我们还是根据前面的原则,进行判断是否再手术。 

6、合并扁桃体肥大或者扁桃体炎

扁桃体是口咽部的淋巴组织,因为腺样体肥大和上呼吸道感染有关,所以往往也会有扁桃体肥大或者扁桃体炎共同存在。小孩张口呼吸,会导致口咽部的炎症和淋巴增生,也是促使扁桃体肥大的一个因素,所以腺样体肥大的患儿会有扁桃体的问题。

对这一问题的考虑,我认为是单独考虑的。如果对于扁桃体的炎症和大小的评估,需要对扁桃体进行手术,我们就一起手术,否则就不一起切除,我们不会因为腺样体手术而顺便去做扁桃体切除,扁桃体肥大对呼吸的影响是间接的,扁桃体是否切除有其它的决定因素。有关扁桃体是否手术的问题,我会另外写一篇文章进行阐述。 

7、手术前的检查评估

   术前一般需要使用内镜、X线鼻咽侧位片或者CT评估腺样体的大小和鼻窦炎鼻炎的情况,检查鼓膜的状态有无分泌性中耳炎。

    内镜检查腺样体的时候,要注意是否光滑,是否有出血。我们曾经接待过一位12岁的腺样体手术后的患者,因为患者在外院手术术后病理为鼻咽癌,而小孩只有12岁,回顾病史,接诊医院没有注意到颈部增大的淋巴结,我们查阅患者术前鼻内镜的时候,发现了腺样体表面出血,因此术前如果发现腺样体表面出血,要注意排除鼻咽癌。

    我们曾经做过一个总结,如果一个腺样体肥大的小孩去看非耳科医生的门诊,往往会忽略分泌性中耳炎中耳炎的处理,对于分泌性中耳炎是否一起手术也往往做出不正确的决定。这是很有意思的一个现象。大概有三分之一的腺样体肥大手术的小孩,本该做的分泌性中耳炎的置管手术都没有做,而要等待第二次的鼓膜置管手术。

同样的,是否需要鼓膜置管,也是一个单独的问题,我们也是不建议顺带做手术的思维,而是要独立地评估分泌性中耳炎,而决定是否鼓膜置管,具体这一问题,我会另外写一篇文章来阐述鼓膜置管的选择和手术相关问题。 

8手术的介绍 

腺样体手术目前已经很成熟。器械也有很大的进步。从过去的切割器、刮刀,到切割吸引器还有等离子刀。术中出血极少。手术是微创的。

手术的器械和设备不是最重要的。因为无论用何种设备,出血都极少。手术后都不会有疼痛。

切除的要点是不要损伤腺样体深部组织,不要损伤深部的肌肉和韧带。既要尽可能地切除腺样体,因为腺样体是淋巴组织,我们可以尽可能地切除,又不能损伤深部的肌肉和韧带,否则会引起出血和术后不适。

在后鼻孔区域,要保证鼻咽顶部和鼻腔交界的平滑,切除这个区域的腺样体,这是部分医生操作可能会不注意的地方。刮刀一般到达不了这个区域,需要切割吸引器。

切除腺样体,不能损伤咽鼓管圆枕,就是不能损伤咽鼓管的开口,这是大家都知道的,但是要术中操作小心。

手术后患者没有特殊不适,一般术后第一天早上就出院。所以住院时间一般是一天到两天。 

8、术后护理

仅仅腺样体手术,术后可以半流质饮食或者普通饮食,因为患者大多数患者的切口不会低到口咽部,对进食影响比较小。根据患者的术后是否疼痛来决定饮食,可以先吃半流质饮食一次,如果没有疼痛,第二次饮食就可以普通吃饭了。如果合并扁桃体切除,那么饮食就完全参照扁桃体手术了。一般需要半流质饮食一周到两周。

手术当晚,可以滴含有麻黄素的滴鼻液。部分患者会有短期的打鼾,一般术后几天会好转。

术前有张口呼吸的患儿,有时不会马上改变张口呼吸的习惯,需要父母帮忙慢慢纠正。

术后可以不用复查,合并鼓膜置管的小孩,可以来上海或者当地检查鼓膜置管的情况,在外地检查的话,可以拍一张鼓膜的照片发给我看一下,主要是不能有通气管堵塞。 

9、手术预约

    一般需要先门诊评估后安排手术,部分患者可以通过网上传递资料,评估后决定是否手术,如果决定手术,再商量如何预约登记的问题。挂号的问题可以通过网上先和我联系加号


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王武庆 主任医师

上海市五官科医院 耳鼻喉科

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