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王晓红 三甲
王晓红 副主任医师
济南市人民医院 妇科

妇科围手术期下肢深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓(DVT)是血管外科常见疾病。随着DVT和肺栓塞(PE)发病率的增加,其危害被各科医师重视,但国内对DVT、PE的预防、重视程度和治疗策略远不如西方国家。
一、发病率的不断增加
美国:DVT发病率仅次于冠心病高血压居第三位,过去人们认为亚洲人DVT、PE发病率低,但统计情况并非如此。济南市人民医院妇科王晓红
西方DVT高危人群接受预防性治疗比例为17%,亚洲国家仅为6%。
    北大附一院2003年2~4月选择大手术病人233例,术后3~10天超声检查DVT检出率为47.64%,近端DVT为1.29%,大型手术是指全身麻醉手术时间超过30min者,其中骨科率因为低分子肝素钠的使用反而较少。
美国孕产妇死亡中17%是由于静脉血栓栓塞所致(1988年)
二、DVT危险因素
(一)德国病理学家Virchow,于1856年在记述“血栓与栓塞症”中提出静脉血栓三大危险因素:
1. 血流缓慢:久病卧床、久坐、肢体固定
2. 血管内皮损伤
(1)直接损伤:血管内膜下层及胶原裸露,包括裂伤和挫伤(拉钩应注意)
(2)创伤造成静脉内皮及功能损害,包括:
化学性损伤——药物,如下肢输液(有人建议术中输液不易穿刺左足,左下肢深静脉血栓形成的可能性高于右下肢,而右下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞的可能性高于左侧)
感染性损伤——病原体直接粘附损害血管内皮,释放的毒素和机体的代谢产物引起内皮损伤,如(子宫内膜炎可以引起子宫静脉血栓)
3. 血液的高凝状态:吸烟、肥胖、妊娠、产后、术后、创伤等使血小板粘聚力增强,纤溶活性下降;止血药物的应用;口服避孕药、激素替代治疗(HRT)、恶性肿瘤组织裂解物(为高凝物质)、心脏病等。
(二)临床上,DVT和PE主要见于产后、盆腔术后、骨科术后、神经外科手术后、外伤、晚期癌肿、昏迷和长期卧床患者
三、围手术期与DVT
(一)术前:常有禁食禁饮、灌肠,补液不足常导致病人脱水、血容量不足和血液浓缩,从而引起血液的高凝状态。合并糖尿病、高血压
(二)术中:
1. 麻醉导致周围血管扩张、肌肉麻痹(泵血功能减退),静脉回流少,血液淤滞。
2. 卧床、下肢捆绑制动,至下肢静脉血流缓慢淤滞、细胞代谢障碍。
3. 术中拉钩压迫、器械损伤导致盆腔内髂血管内膜损伤。术中误伤静脉,或静脉管壁和内膜损伤激活凝血机制。
4. 术中血压波动、低血压时间过场使血流滞缓。
5. 术中组织损伤和炎症释放的细胞因子损伤内皮细胞。

6.大中型手术尤其淋巴清扫

(三)术后:
1. 继续禁食禁饮,致血容量不足。
2. 术后卧床(惧怕疼痛、尿管的保留)。

3. 止血药物的应用。
4. 其他:雌激素的使用、抗肿瘤化疗药物、“坐月子”、大剂量雌激素回奶(有人报道
产后DVT,75%发生于大剂量雌激素回奶时)、口服避孕药

5.术后化疗。

(四)对于妇产科:膀胱截石位对下肢的压迫;孕期盆腔血管高度扩张、血流缓慢;增大子宫压迫下腔静脉;妊娠期高血压疾病等合并症。

四、静脉血栓形成的危险因素分级

低危:

小手术

没有其他危险因素

中危

年龄大于40岁以及大手术

年龄小于40岁合并其他危险因素和大手术

高危

年龄大于60岁以及大手术

肿瘤

深静脉血栓形成史或肺栓塞史

血栓形成倾向

极高危

年龄大于60岁合并肿瘤或有静脉血栓形成史

*****危险因素:肥胖、静脉曲张、深静脉血栓形成或肺栓塞病史、目前口服雌激素、他莫昔芬、避孕药
五、围手术期DVT诊断

多数发生在术后3-16天,

Homan征阳性:踝关节弯曲时腓肠肌疼痛
下肢DVT的分型
1.中央型:髂-股静脉血栓:Homans征阳性或阴性。起病急,下肢明显肿胀。髂窝、股三角区疼痛、压痛。浅静脉扩张(可在发病1~2周后出现)、患肢皮温与体温升高(一般<39 oC),左侧发病多于右侧(2~3倍),因为左侧髂总静脉倍右髂总动脉跨越而受压,左侧静脉回路迂曲较长。
2.周围型:腘静脉以下,术后深静脉血栓最易发生的部位,可有小栓子脱落而临床不易发现,症状轻,容易漏诊。
小腿深静脉血栓:小腿痛、肿胀或不肿胀、深压痛,行走时疼痛加剧,Homans征阳性(即腓肠肌牵拉试验阳性)。
3.混合型:发病急骤,与中央型不易鉴别。全下肢深静脉血栓形成,明显肿胀,疼痛,股三角、腘窝、小腿肌压痛,常伴有体温升高、脉速(股白肿),继续发展可导致肢体极度肿胀、压迫动脉(胫后动脉、足背动脉波动消失),进而小腿、足背水泡、皮温降低,青紫(股青肿),甚至靴形溃疡,静脉型坏疽。

(一)围手术期诊断DVT难点
1.术后病人常缺乏下肢症状,医师及患者常注意切口情况和原发病情况,忽略DVT症状。
2.即使有下肢症状,常易被忽视,且难以与淋巴回流障碍鉴别。
淋巴水肿:浅层软组织肿胀,早期可凹陷性,晚期非凹陷性,多无疼痛、压痛,Homans征阴性(患肢足背屈时诱发腓肠肌痛为阳性),超声检查无发现,Neuhof征阴性(血栓部位压痛为阳性)。
淋巴水肿
3.医务人员对围手术期DVT认识不足,查房时重点关心手术直接相关部位。
(二)仔细检查相关体征,如患肢轻度肿胀、疼痛、浅静脉扩张、腓肠肌深压痛,Homans征可帮助发现。必要时依靠辅助检查,包括:
   超声多普勒检查
   放射性核素检查:新鲜血栓可摄取显影,能检出早期血栓,适于高危筛查
  下肢静脉顺行造影
   CT、MRI

D-二聚体升高、PT、APTT缩短
六、重视DVT的预防
1.DVT与PE密切相关,几乎5%的近端DVT存在无症状PE,80%PE有DVT。
  PE猝死率极高(43%于2小时内,36%于2~24小时内)
  PE在美国病死率仅次于冠心病、心肌梗塞后第三位。
  DVT后综合征:水肿、静脉曲张、皮肤溃疡、甚至跛行。
2.预防
  多做深呼吸和咳嗽动作
  避免下肢和腰部紧身衣物
  避免脱水
  腓肠肌伸缩
(1).机械预防:早期下床活动(足、趾主动活动),不能下床者主动或被动活动、弹力袜
(2).药物预防:抗凝:肝素、华法令
3.美国胸科医师学会(ACCP)于2004年10月基于循证医学资料,发布第七版“关于预防和治疗血栓形成的抗凝和溶栓治疗指南” (ACCP每三年更新一次指南,其为国际公认最权威的血栓栓塞防治指南),其中对于妇科手术的建议(为IA级建议)如下:
应考虑手术大小及有无危险因素,采用针对普通或高危患者的预防措施。对于腹腔镜手术无需预防,大型妇科手术的所有患者预防血栓治疗——小剂量肝素(bid或tid),并坚持早期持续活动。
手术后静脉血栓形成的预防

 低危     手术后下肢按摩、多下床活动、多饮水

 中危     低分子肝素4100u  qd  或弹力袜

 高危     低分子肝素4100u  bid 加弹力袜

全麻病人推荐抗凝于术后12小时开始用,直到病人能够下床活动时停用

阿司匹林术后不能用,抗血小板聚集药物,不会减少静脉血栓的风险,可减少动脉血栓的风险

七、DVT的治疗

   抬高患肢、制动、完全卧床休息2周

   低分子肝素4100u  bid

   华法令:诊断明确后立即加用华法令,3-5mg/d,华法令的起效时间为3天,三天后可停用低分子肝素,单用华法令,持续应用三个月至六个月,期间监测血小板与凝血常规。

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王晓红
王晓红 副主任医师
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