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王祥瑞 三甲
王祥瑞 主任医师
上海市东方医院 疼痛科

强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的,一组相互关联的炎性关节炎,归为脊柱关节炎(SpA)的原型。患者有炎性背痛、骶髂关节炎或外周关节炎,主要在下肢,也可出现其它脊柱关节炎的特点,如:葡萄膜炎、起止点炎、银屑病、SpA家族史或HLA-B27(+)。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

AS患病率各地报道不同,与人群中HLA-B27阳性率有关。在亚洲,AS的患病率一般与白种人数量相似,男女比约为2-3:1,高峰年龄15岁-30岁,女性发病常较缓慢、病情较轻。虽然患者遭受严重的疼痛和残疾,与类风湿关节炎类似,其对工作能力的影响却可能更显著。

                                             

诊断和进行有效治疗的延迟可导致活动度和功能的限制,伴有其它潜在的不可逆的后果,例如:关节破坏或脊柱僵硬。研究显示广泛的疼痛显著增加AS疾病的活动性,造成诊断混淆的主要原因与1990ACR标准相关,SpA相关起止点炎和FM相关压痛点(TPs)重叠。因此后者被2010ACR FM诊断标准的患者自我评估替代,但一些混淆仍然存在。

虽然疼痛是AS的基础,它并不能反映增加的炎症性的疾病活动度,有时它似乎与中枢性疼痛的机制更具有相关性,敏化作用与FM上观察到的类似。但是,因为起止点炎和腱鞘炎的原因,要评估AS患者的广泛性疼痛很困难,由于肌腱的插入点位置遍布全身,并不总能清楚地知道疼痛是否与疾病的活动性相关,或反映了一种相关的疼痛综合征。

虽然无治愈AS的有效方法,但大多数患者的病情可通过治疗得到较好的控制。及时就医、早期诊断、有效治疗对预后影响很大。

1、药物治疗

 与RA药物治疗类似,一般包括:NSAIDs、皮质类固醇、改善病情抗风湿药(DMARDs)、TCAs如阿米替林等,具体内容可参见RA治疗中相关内容。

NSAIDs是AS患者主要的治疗用药,但需关注心血管和胃肠的毒性,非生物的改善病情抗风湿性药(nb DMARDs),例如柳氮磺胺吡啶,常对中轴疾病无效。尽管使用常规治疗,50%患者仍然患有活动性疾病,因此适合用抗肿瘤坏死因子(anti-TNF)治疗。

抗肿瘤坏死因子类药物,例如阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗以及莫夫利昔,对中轴的及外周关节炎,起止点炎和关节外临床表现有效。但是,费用昂贵限制了他们的使用,尤其在亚洲,高价药物的财政补贴不能覆盖。因此,也更需要适合临床的实际建议。

当AS患者必须使用bDMARDs,临床决定因素包括:(1)AS诊断;(2)衡量疾病活动度的选择;(3)常规治疗失败(治疗时间、NSAIDs数量、nbDMARDs)。

推荐是否继续进行治疗包括:(1)疾病活动度和治疗效果记录频率;(2)测定效果的时间;(3)充分治疗效果的定义。

关于bDMARD的使用,新加坡的研究者给出以下建议,可供参考:考虑使用bDMARD进行起始治疗的患者应满足AS改良的纽约标准(mNY)或者SpA国际脊柱关节炎评价工作组(ASAS)标准。

1) 患者患有活动性疾病,两次间隔至少12周,记录的贝氏AS疾病活动性指数≥4;并且同时脊柱疼痛的VAS评分至少达到4.

2) 在持续至少4周,患者使用最大耐受剂量、连续两种NSAIDs药物治疗失败,而且已经至少3个月内,遵从医嘱同时进行了持续的、适当的物理治疗和锻炼计划。

3) 如果一种nbDMARD用于外周关节炎治疗,给予最佳剂量至少12周,除非有禁忌证,柳氮磺吡啶SSZ应作为nbDMARD选择。

4) 有症状的起止点炎必须在适当的局部治疗失效后才可选用。

5) 使用bDMARDs患者,内科医生必须每3个月监测及记录疾病的活动性。继续使用bDMARDs治疗,患者必须对开始3个月的bDMARD治疗有充分疗效。

6) 充分疗效的定义为:贝氏AS疾病活动性指数50%改善,且脊柱疼痛VAS缓解≥2

7)  Anti-TNFs是唯一批准用于活动性AS的bDMARD,对于单纯的中轴SpA,anti-TNF可作为单药治疗。但是,除非有禁忌证,在那些有显著外周关节炎的患者中,它们应与nbDMARDs联用。

8) 选择使用anti-TNF药应考虑那些有AS特质和关节外表现的患者,例如葡萄膜炎和炎症性肠病。

9) 如果首选和次级治疗都失败,应使用一种替代的抗肿瘤坏死因子,两种最大剂量的anti-TNF可被尝试用于任一患者,如果由于不能耐受而中止一种anti-TNF,可尝试直至三种anti-TNFs。

2、非药物治疗

AS发展呈慢性过程,虽然疼痛、僵硬可通过NSAID等药物得到控制,但定期进行体育锻炼是减少及预防残疾最重要的方法。

应嘱患者尽量直立行走,尽可能伸直脊柱并定期做背部的伸展运动;此外,劝告患者戒烟,吸烟不但影响肺功能,还可能增加药物的不良反应,每日做深呼吸1-2次以维持正常的扩胸度;睡较硬的床,使用薄枕,最好是仰卧或伸背俯卧,避免蜷曲侧卧。

游泳是AS患者最佳的运动方式,戴上潜水镜和通气管可使颈部明显屈曲畸形的患者进行自由泳。但有些运动不适合AS患者,如跑步,可能加重其症状,尤其对髋关节受累者。

其它非药物治疗也可参见本章第五节中有关内容。

3、外科治疗

对病情发展至晚期的患者,手术治疗很有帮助。全髋置换术可产生良好的效果,能部分或完全纠正患者因严重髋关节病变引起的残疾。椎体楔形骨切除可用于有严重驼背的患者,但有偏瘫的风险。

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王祥瑞
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