超声引导下神经阻滞新进展

上海交大医学院附属仁济医院

淤章杰王祥瑞

超声技术引导神经阻滞的定位是近年来区域麻醉领域中最具有临床意义的技术。随着超声影像学的不断改进，能清晰地显示很多浅部和深部神经结构。提高神经阻滞的效果，避免了不必要的神经损伤和神经刺激仪器所带来的不适感[1，2]。本文总结近年来超声引导下外周神经阻滞的进展，为临床应用提供借鉴。

1 上肢神经阻滞

虽然超声已被普遍用于臂丛神经及其远端分支的阻滞定位，目前对于超声是否能够改变临床转归，诸如更低的局麻药剂量是否既能减少不良事件，又能保留有效镇痛强度；超声观察到的神经解剖变异是否会影响阻滞效果；局麻药添加剂是否有益；药液完全包绕神经（往往是多次注射）是否有必要；超声能否减少患者阻滞或置管过程中的不适或是否使针尖更靠近神经等等问题存在疑问。

1.1局麻药物

在臂丛神经阻滞期间使用的局麻药物有引起系统性中毒的风险（如过高剂量、意外血管内或硬膜下注射）。超声引导可通过观察局麻药物的扩散而减少过高剂量注射[3]。然而在臂丛神经阻滞的不同入路时理想的局麻药剂量仍未确定。Frederickson等[4]设计三期实验研究肩部手术术后肌间沟置管要达到满意镇痛时所得局麻药剂量和浓度。1期，初始给予0.5%罗哌卡因30ml（每次改变3ml）；2期初始给予0.45%罗哌20ml；3期将患者随机分为接受0.5%罗哌卡因30ml（传统组）或接受0.375%罗哌卡因20ml组。结果表明ED95为0.375%罗哌卡因20ml，回归分析发现增加罗哌卡因浓度可减弱握力，但不增加阻滞时间。Renes等[5]发现肌间沟入路0.75%罗哌卡因10ml能够提供有效的术后镇痛并显著减少膈肌麻痹。Gupta等[6]研究锁骨上臂丛神经阻滞时BMI对0.5%布比卡因ED50的影响。结果表明ED50范围为8.9-13.4ml，低于以先前报道[7]，可能是局麻药浓度差异和评估时间的差异所致。

超声引导可减少阻滞终末神经分支所需要的局麻药用量。Harper等[8]发现1.5%利多卡因2-4ml就足够使腋窝的正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经完整包绕，：然而19名患者中9名需要解救镇痛。而O’Donnell等[9]却报道在17名日间手术患者中使用2%利多卡因1ml对四个分支进行阻滞，成功率100%。Ponrouch等[10]将42名患者随机分为超声引导或神经刺激仪引导两组，进行肱管水平正中和尺神经阻滞；计算1.5%甲哌卡因达到有效阻滞的ED50。超声组相对于神经刺激仪组，在正中神经阻滞组的药量少（2ml vs 4ml），而尺神经阻滞组没有差异。给予每个神经1ml的药量可使阻滞时间略少于60min。

以往认为局麻药必须包绕靶神经以达到成功阻滞效果[11]，超声有助于针尖定位来达到这一目的。然而对于较小的神经可能不是这样。Al-Nasser等[12]在48名患者中使用8ml1%甲哌卡因进行超声引导下肌皮神经阻滞，其中47名患者可清晰观察到局麻药并非完全环绕神经，但阻滞效果确切。研究者认为肌皮神经阻滞关键并不在于局麻药环绕，而是足够的药量。需要更多研究进一步观察各种不同入路臂丛神经阻滞的理想局麻药药量，以便规范化注射位点和记录局麻药扩散方式。

1.2 局麻辅助用药

各种药物被用于延长局麻药的术后镇痛时间，其中可乐定、右美托咪定应用最广泛。已有两项关于右美托咪定效果的RCT研究报道，主要预后指标为肩部或手部手术术后镇痛维持时间。Vieira等[13]将88名接受肌间沟臂丛神经阻滞患者分为两组：0.5%布比卡因20ml混合1：200000肾上腺素、8mg可乐定，或加入8mg右美托咪定或0.9%NaCl。右美托咪定组较安慰剂组，其感觉和运动阻滞时间更长（分别为1457min vs833min；1374min vs 827min）。右美托咪定组术后24hr内疼痛评分和阿片类药物需要量降低。Parrington等[14]进行类似研究：对于择期行手部或前臂手术患者进行锁骨上路臂丛阻滞，将8mg右美托咪定或0.9%NaCl加入30ml1.5%甲哌卡因中。观察55名患者主要预后指标，即从拔出阻滞针至疼痛的记录时间，相比安慰剂组（中位数228min），右美托咪定组患者时间延长（中位数332min）。接受右美托咪定的患者在PACU时对芬太尼用量更少，术后8小时VRS评分明显降低。两项研究结果表明8mg右美托咪定加入局麻药可显著延长术后镇痛时间。然而这是由于右美托咪定的局部或系统作用未明。

1.3 单次或多次注射

在超声引导臂丛阻滞过程中，经常会改变阻滞针位置进行多点注射，以浸润神经的目标区域，达到使局麻药完全包绕靶神经的目的[15]，以增加阻滞成功率和阻滞效果。Tran等[16]在88名接受锁骨下臂丛阻滞的患者中比较超声引导单次和双次注射技术的差异，主要预后指标为起效时间。单次注射组将1.5%利多卡因与肾上腺素混合35ml注射在腋动脉背侧；而双次注射组将局麻药分为15ml和20ml两部分，分别注射至腋动脉的头侧和背侧。组间的阻滞起效时间、阻滞时间、穿刺次数和成功率均无差异。Frederickson等[17]进行类似研究，比较2%利多卡因与肾上腺素混合液30ml单次注射至腋动脉后,与将相同混合液按10ml每侧束分别向邻近注射。唯一有统计学意义的差异是单次注射组（中位数117s）较多次注射组（中位数158s）阻滞时间更短，作者总结单次局麻药注射至腋动脉后方能提供有效阻滞效果。Bowens等[18]比较锁骨下臂丛神经阻滞时单次局麻药中央注射（后束）与多次周围注射（内外侧束）差异。阻滞针在超声引导下刺入，针尖位置由神经刺激仪确认。主要参数为神经阻滞成功率，作者发现中央注射的成功率较周围注射更高（89名患者中96% vs 112名患者中85%）。然而，针尖放置接近后束花费更多时间，技术难度大。这些以及Heil等[19]的锁骨下臂丛神经置管实验都建议在动脉背侧或后束附近单次注射或置管能提供满意的臂丛神经阻滞效果。

1.4 连续阻滞

通过臂丛神经导管持续局麻药输注使上肢手术术后镇痛的作用延长2-3天。然但有效性随着时间而减弱。Frederickson等[20]对61名择期行关节镜手术的患者评估0.2%罗哌卡因术后持续输注的镇痛作用。VAS疼痛评分（0-10）作为主要研究参数，且患者接受口服对乙酰氨基酚和双氯芬酸钠。术后将导管置于C5-6神经根附近，所有患者接受30ml0.5%罗哌卡因单次注射。术毕时实验组患者接受0.2%罗哌卡因2ml/h持续输注联合5ml/h的患者自控注射；对照组患者在PACU拔除导管。术后第1天，实验组的静息和运动时VAS疼痛评分以及解救药物使用量都显著下降，然而由于缺乏盲法和对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠伴随使用，导致结果可信度有限。San Diego大学研究者将60名患者随机分为锁骨上路或锁骨下路连续神经阻滞组[21]。所有患者接受8ml/h的0.2%罗哌卡因基础输注，根据需要单次注射4ml，锁定时间为30min。主要预后指标为术后第1天平均疼痛评分（视觉模拟评分 VAS）。锁骨下路阻滞组术后第1天的平均VAS评分较锁骨上路组更低（2分 vs 4分）。两组VAS评分在之后几天没有差异。两篇文章结果提示可能臂丛神经置管在术后第1天效果最确切。Mariano等[22]比较超声引导和神经刺激仪引导肌间沟路置管时间差异，发现超声引导组成功置管花费时间减少6min；次要预后指标，如置管失败率、操作相关疼痛和血管穿刺率两组间没有差异。作者在另一篇关于腘窝坐骨神经置管的类似研究[23]中得到相同结论。Heil等人[24]描述了在10名患者中进行锁骨上臂丛置管的技术。所有导管被成功置入，达到上肢麻醉的外科手术要求；然而其中3次置管在术后被拔除（无效或移位）。

2下肢神经阻滞

近期文献表明超声引导技术在下肢神经阻滞方面要优于神经刺激仪引导[25]。超声技术加快了阻滞起效时间并缩短了操作进程[26]。尽管理论上超声技术能减少并发症发生率，但仍需要进一步的证据支持超声相对于其他技术在安全性方面的差异[26]。

2.1 坐骨神经阻滞

在骶旁区域，坐骨神经离开骨盆，通过坐骨大孔进入臀部。局麻药容易扩散到整个坐骨神经区域，且由于股方肌神经发出分支支配髋关节，故骶旁入路被推荐用于髋关节手术。然而理论上穿刺针通过神经上方可损伤到髂内血管、输尿管和直肠。且坐骨神经和臀上动脉关系密切。通常有两种超声引导方法[27-28]。患者被置于Sim体位。使用低频曲阵探头。而根据Taha的方法，定位坐骨神经于坐骨后缘水平其短轴。Eisenberg建议在神经长轴观察。探头放置在髂后上棘和坐骨结节之间的Mansour线上[29]。坐骨大孔位于这条线上。轻度旋转探头使臀下血管和坐骨神经长轴相继显影。

前路坐骨神经入路是另一种坐骨神经阻滞的方式。此时股后皮神经已分出。患者处于仰卧位，使用低频曲阵探头，放置于腹股沟区内侧以便于超声束通过股骨干[30]。股动脉和股骨骨膜及被高回声筋膜包绕的绳肌肌群（半腱肌、半膜肌、股二头肌）较易辨认。神经位于股骨和绳肌肌群之间。推荐将探头移至大腿中部以寻找神经的最佳影像。穿刺针可以从外侧或内侧进入，而神经刺激仪是有帮助和重要的。在内侧入针时患者应被置于患侧曲髋曲膝，外旋近45度的体位[31]。选用100mm长针穿刺，这种发方法较为安全。如采用外侧进针时患者采用仰卧位，并不需要移动下肢，但需要150mm长针。由于进针轨迹接近股血管和神经，需要注意i避免损伤这些结构。神经刺激仪在针破皮后可以马上开启。

在大腿处，坐骨神经走行于内侧的半腱肌和半膜肌和外侧的股二头肌和其肌腱之间。从大腿中部至腘窝，坐骨神经分出腓总神经和胫神经，并发出分支支配膝关节后部。在腘窝内，胫神经和腓总神经分别发出腓肠内侧和外侧皮神经。后两者形成腓肠神经，且变异较多。当在坐骨神经分叉以下行阻滞时可能腓肠神经阻滞是不完全的。因此，若行跟腱断裂手术，由于避免腓肠区域麻醉缺失的问题，臀下入路较腘窝入路更佳。此处阻滞特点是注意围绕腘窝坐骨神经的神经外膜厚度（神经旁膜）。其超声表现是高回声，但难以将其与肌肉筋膜分辨清楚。当坐骨神经分离时神经鞘是一项重要的特征 [32]。Vloka等[33]首先在尸体研究观察到神经鞘是局麻药扩散中的重要部位。近期两项研究证实了这个观点，并弄清了此间隙的超声表现。在患者身上观察局麻药注射于神经旁膜外和膜下的区别。在操作完成并确定感觉阻滞效果后，使用3D重建技术定量观察局麻药在神经周围的扩散情况。在神经旁膜内注射能使局麻药接触更长节段的神经，故较神经旁膜外水平注射阻滞更有效，成功率更高[34]。作者通过未观察到神经外膜下局麻药扩散来排除神经内注射。近期，Karmakar等人[35]使用高分辨率超声来进行一些病例研究以确认这些解剖概念。使用高频线形探头，将患者置于腹侧卧位，便于操作者移动探头，关键在于神经旁膜内注射。目前除非提高成像质量，没有其他良好的确认方法。使用超声对大腿后部进行扫描以确定最佳穿刺点。从臀下至腘窝，皮肤-神经距离逐渐变小[36]。可使用平面内或平面外技术。目标为在神经的外膜和旁膜之间获得局麻药环形扩散的效果。为了避免意外的神经内穿刺，当针突破鞘膜，神经应该和针保持略微接触状态。操作者可以感受到针突破鞘膜的阻力感消失。当对神经两侧都进行旁膜下穿刺注射时可以获得经典的“甜甜圈征象”。

2.2 股神经阻滞

股神经阻滞需要使用高频线形探头，可以在神经横断面提高成像质量，表现为动脉外侧，阔筋膜、髂筋膜深部和髂腰肌表面的三角形高回声区域。由于处于髂筋膜和髂腰肌之间，神经有时可表现为双凸形或卵圆形高回声结构[37-38]。相对于神经刺激仪技术，超声引导可提高股神经阻滞起效时间和感觉运动阻滞质量，减少局麻药用量[39]。

近期有关于局麻药分布、导管尖端位置的研究以提高股神经阻滞质量，区分感觉和运动阻滞。Ilfeld等[40]发现在股神经表面置管相对于深面置管可增加皮肤感觉阻滞效果，且不增加运动阻滞深度。Szucs等[41]也发现在股神经表面注射局麻药相对于环形浸润神经，能减少阻滞针穿刺调整，增加患者满意度。

根据Marhofer等[37]研究，平面外技术更合适，尤其是进行连续股神经阻滞时，由于导管可以以平行于神经长轴的方式前进。然而，Ruiz等[42]发现采用平面外技术使针尖-神经接触概率增加，因此可能增加了损伤的风险。

因此，关于股神经周围置管采用平面外还是平面内技术仍有争议。Fredrickson等[43]研究表明两种技术在疼痛评分、局麻药和术后阿片类药物使用方面无差异，提示麻醉医师应采用其最熟悉的阻滞技术。

由于对快通道麻醉和术后多模式镇痛的日益关注，超声引导在四肢外周神经阻滞方面应用广泛，技术越发成熟。超声在提高阻滞成功率和阻滞质量，减少患者痛苦，甚至在减少操作并发症方面都有着独特的优势。

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