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镇痛药

瑞米芬太尼的临床药理学

发表者:王祥瑞 682人已读

(remifentanil)为芬太尼族中的最新成员,合成于20世纪90年代初,最初的代号为GI87084B,是有酯键的芬太尼衍生物。为纯阿片μ受体激动剂,清除半衰期仅6min,是超短时,强效的阿片类镇痛药,具有起效快,作用时间短,恢复迅速,无蓄积作用,麻醉深度易于控制等优点。较之芬太尼和舒芬太尼,瑞米芬太尼在无痛人流,无痛胃、肠镜等短小手术领域中的应用已显示出明显的优越性。由于其独特的性能被誉为21世纪的阿片类药。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

[药理作用]

瑞米芬太尼是纯粹的μ受体激动药。以抑制电诱发豚鼠回肠收缩的半数有效量剂量(EC50)作为激动μ受体的效价指标,瑞米芬太尼的EC50为2.4±0.6nmol/L,与芬太尼(EC501.8±0.4nmol/L)大致相当,活性高于阿芬太尼(EC5020.1±1.2nmol/L),而低于舒芬太尼(EC500.3±0.09nmol/L)。临床上其效价与芬太尼相似。注射后起效迅速,药效消失快,是真正的短效阿片类药。可增强异氟烷的麻醉效能,降低其MAC,其程度与年龄相关。对40岁年龄者,瑞米芬太尼血药浓度1.2μg/L时异氟烷MAC降低50%,32μg/L时产生封顶效应。对脑电图的影响与阿芬太尼相似,表现为频率减慢,幅度降低,最大效应时产生δ波。

瑞米芬太尼对呼吸也有抑制作用,其程度亦与等效剂量的芬太尼相似,但持续时间较短,停药后恢复更快,停止输注后3~5min恢复自主呼吸。也可引起肌僵硬,但发生率较低。Noseir等的研究结果显示,瑞米芬太尼也会产生剂量依赖的呼吸频率减慢及ETCO2的上升,且这种抑制与注射速度有关,减慢注药速度可减少呼吸抑制的发生率。Glass等对48名健康志愿者的研究发现,单次推注瑞米芬太尼0.0625-2μg/kg或阿芬太尼8-32 μg/kg,动脉氧和二氧化碳分压的变化都在注药后5min达最大效应。而这种效应的持续时间,瑞米芬太尼要比阿芬太尼短一些(20vs30min)。一组志愿者在无任何外界条件刺激,吸入气中保持8%CO2浓度的条件下,持续输注瑞米芬太尼0.05-0.1μg · kg-1 · min-1可以使分钟通气量下降50%。Babenco等的研究结果显示,单次推注瑞米芬太尼的呼吸抑制最早在给药后2.5min出现,50%患者出现呼吸抑制的效应位浓度EC50为1.12ng/ml。Bouillon等的研究结果强调,瑞米芬太尼是一种强效的呼吸抑制剂,通气抑制的EC50约为0.92ng/ml,特别是在单次推注的情况下最有可能出现临床显著的低通气状态。同时辅以异氟醚吸入或异丙酚输注,可使患者保留自主呼吸的瑞米芬太尼最大输注速率为0.05μg · kg-1 · min-1。

瑞米芬太尼可使动脉压和心率下降20%以上,下降幅度与剂量不相关。不引起组胺释放。也可引起恶心、呕吐和肌僵硬,但发生率较低。

[体内过程]

其稳态分布容积0.39L/kg,清除率41.2ml/(kg·min),终末半衰期9.5分钟。其作用消失快主要是由于代谢清除快,而与再分布无关。即使输注4小时,也无蓄积作用,其t1/2C-S仍为3.7分钟。

瑞米芬太尼在体内的代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。其酯链裂解后大部分(>98%)成为酸性代谢物(GR 90291),极小部分(1.1%)成为去羟基代谢物(GR 94219)。其代谢物GR 90291的效价仅为瑞米芬太尼的0.1%~0.3%。代谢物经肾排出,清除率不受体重、性别或年龄的影响,也不依赖于肝肾功能。即使在严重肝硬化病人,其药代动力学与健康人相比无显著差别,只是对通气抑制效应更敏感,可能与血浆蛋白含量低、不结合部分增加有关。

[临床应用]

由于其独特的药代动力学特点,瑞米芬太尼更适用于静脉输注。控制速率输注时,可达到预定的血药浓度。临床初步研究表明,消除切皮反应的ED50为0.03μg/(kg·min),消除各种反应的ED50为0.52μg/(kg·min)。用于心血管手术病人,其清除率在心肺转流后无改变。其缺点是手术结束停止输注后没有镇痛效应,在手术后较早就需要使用镇痛药。

全凭静脉麻醉时,瑞米芬太尼比芬太尼能更好抑制术中刺激的反应,麻醉诱导时给予1μg/kg瑞米芬太尼较芬太尼能更有效地抑制喉镜和气管插管所致的血流动力学反应。

市售制剂为每小瓶含瑞米芬太尼(冻干制剂)5mg和甘氨酸15mg,应用时用蒸馏水5ml溶解。由于甘氨酸对脊髓有一定的毒性,不能用于椎管内注射。

本文是王祥瑞医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2016-12-13 21:06

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