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镇痛药

布托啡诺与舒芬太尼术后自控静脉镇痛的疗效比较

发表者:王祥瑞 2167人已读

应隽  王祥瑞

摘要  目的  比较布托啡诺和舒芬太尼术后患者自控静脉镇痛(PCIA)的临床效果和不良反应。方法  90剖宫产且接受PCIA治疗的患者,随机分为3组(n=30),B组:布托啡诺10mg+胃复安20mg/100mlS组:舒芬太尼0.1mg+胃复安20mg/100ml BS组:布托啡诺10mg+舒芬太尼0.1mg+胃复安20mg/100ml。三组PCIA泵参数设置为背景剂量2ml/h,单次剂量2ml/h,锁定时间15min。观察三组患者术后82448hBPHRSpO2、镇痛、镇静评分和不良反应发生情况。结果 S BS组镇痛效果显著优于B组(P<0.05);BS组镇静评分大于BS组,但无统计学差异(P>0.05);三组恶心呕吐发生率无显著性差异。结论  布托啡诺单独应用于剖宫产术后未能提供良好的术后镇痛,与舒芬太尼联合应用镇痛效果确切且不良反应少。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

关键词  布托啡诺  舒芬太尼  病人自控镇痛

Comparision of patient-controlled intravenious analgesia with butorphanol or sufentanil after cesarean section

YING Jun,WANG Xiang-rui.Department of Anesthesioloy,RenJi Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200127,China

Abstract】  Objective  To compare the clinical efficacy of butorphanol or sufentanil with a patient-controlled intravenious analgenia(PCIA) delivery system. Methods  ASAI-II 90 patients undergoing cesarean section were blindly randomized into three groups.Equivalent volumns containing 10mg butorphanol(group B,n=30) or 0.1mg sufentanil (group S,n=30)or both(group BS,n=30) were used for PCIA with a lockout interval of 15 min , background 2 ml•h- and PCA bolus 2 ml in three groups.The patients were followed for 48h blood pressure,heart rate,pulse oxygen saturation,VAS, sedation score(SS) and side effects. Results  VAS of group S and group BS were lower than those of group B(P<0.05);SS of group BS were higher than those of group B(P<0.05);these was no difference in the rate of postoperative nausea and vomiting(PONV) between three groups.Conclusion  A  combination of butorphanol and sufentanil can provide adequate analgesia in patients undergoing cesarean section while butorphanol gived alone cannot.

Key words】  Butorphanol;sufentanil;patient-controlled analgesia

随着医学的发展,目前用于病人自控静脉镇痛的药物品种繁多,总的趋势是镇痛作用确切且副作用少。布托啡诺(Butorphanol)为阿片受体激动拮抗药,通过对脊髓κ受体的激动作用而产生脊髓镇痛, 对μ和δ受体的活性很低。舒芬太尼是一种μ阿片受体高选择性的激动剂,镇痛效应强。本研究旨在比较布托啡诺和舒芬太尼术后患者自控静脉镇痛(PCIA)的临床效果和不良反应。

资料与方法

一般资料  90ASAI-II剖宫产且接受PCIA治疗的病人,年龄23-38岁,孕周37-41周。排除标准为:对研究药物过敏;不使用PCA;无法交流;有心、肺、肝、肾疾病;长期服用麻醉性镇痛药及全麻下完成手术的患者。

麻醉与镇痛  全部患者在连续硬膜外麻醉下完成剖宫产术。不用术前用药。入手术室后常规监测血压、心率、脉搏氧饱和度,开放外周静脉。于L1-2或L2-3椎间隙行硬膜外穿刺置管,罗哌卡因12-15ml,麻醉平面控制在T6以下。术毕行病人自控静脉镇痛。PCA的配方为B组:布托啡诺10mg+胃复安20mgS组:舒芬太尼0.1mg+胃复安20mg BS组:布托啡诺10mg+舒芬太尼0.1mg+胃复安20mg,加入生理盐水至100ml。采用连续和PCA混合模式给药,背景剂量2ml/h,单次剂量2ml/h,锁定时间15min

观测项目  观察三组患者术后82448hBPHRSpO2、镇痛、镇静评分及不良反应发生情况。疼痛评分用视觉模拟评分(VAS0为无痛,10为最痛)。镇静评分用Ramsay镇静评分法:1分为不安静烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡;4分为睡眠状态能唤醒;5分为呼唤反应迟钝;6分为呼唤不醒;2-4分为镇静满意,5-6分为镇静过度。恶心评分:0,无恶心;1,休息时无恶心,运动时稍有恶心感;2,休息时有间断的恶心感;3,休息时有持续的恶心感,运动时有严重的恶心感。呕吐评分:0,无呕吐;,1 1-224h23-5/24h3>5/24h

对镇痛疗效不满意病人的治疗  在确保PCA正常工作后,给予哌替啶50mg肌注以缓解病人的疼痛。

统计分析  VAS评分等计量资料用方差分析,率用X2检验SPSS10.0进行统计处理,P<0.05认为有统计学意义。

结果

一般情况  三组间年龄、体重、孕周、手术时间无统计学差异(表1)。

病人一般资料

组别

年龄(岁)

体重(kg

孕周(w

手术时间(min

B

31.6±5.2

75.6±9.6

38.8±1.0

42.3±10.2

S

32.5±6.0

77.3±10.1

39.2±0.8

43.5±11.3

BS

32.4±6.5

78.5±10.8

39.6±1.1

42.6±9.9

镇痛效果 

(1)疼痛强度  剖宫产术后48h的观察期内,VAS评分B组高于S组和BS组(P<0.05)。(2)

病人VAS评分和按压次数(±s,n=30

组别

VAS()

按压次数

(次/48h

8h

24h

48h

B

3.6

6.6

4.5

17.3±4.2

S

2.1*

2.8*

2.6*

5.4±2.3*

BS

1.7*

2.0*

1.6*

3.5±1.6*

  B组比较, *P<0.05

(2)镇痛药追加情况  术后因剧烈疼痛而应用哌替啶肌注的患者比例,B组为26.7%S组为10%,BS组为6.7%(3)

三组追加哌替啶比例和总剂量(n=30)

组别

比例(%/例数)

48h总剂量(mg)

B

26.7()

500

S

10.0(3) *

200*

BS

6.7(2) *

100*

          B组比较, *P<0.05

不良反应情况  三组病人血压、心率和脉搏氧饱和度在PCIA期间无显著性差异,无一例出现循环、呼吸抑制。三组恶心呕吐发生率无显著性差异。BS组镇静评分大于BS组,但无统计学差异(P>0.05)。(4)

三组患者恶心呕吐发生率和镇静评分情况(n=30)

组别

恶心呕吐发生率[%(例数)]

Ramsay镇静评分(, ±s)

8h

24h

48h

8h

24h

48h

B

10.0(3)

10.0(3)

6.7(2)

3.0±0.5

3.2±0.8

2.9±0.6

S

13.3   (4)

10.0(3)

10.0(3)

2.9±0.5

2.9±0.4

2.8±0.7

BS

10.0(3)

10.0(3)

6.7(2)

3.4±0.8

3.5±0.7

3.3±0.6

讨论

布托啡诺是一种新型阿片类药物,具有独特的药理学特性,主要激动κ受体,对μ受体有部分的激动和拮抗作用,对δ受体的活性很低,对κ:μ:δ受体的作用强度为25:4:1,等量镇痛强度为吗啡的5倍,半衰期约为3h[1]。国内外有关布托啡诺的研究大多集中在硬膜外镇痛、慢性疼痛治疗、单次给药后的疗效并与其他镇痛药的的比较,而在术后静脉自控镇痛的报道不多。因此本研究通过布托啡诺在剖宫产病人术后的应用,探讨其镇痛的合理方案,提高镇痛效果并减少阿片类药物的副作用。

κ受体主要分布于大脑、脑干和脊髓,布托啡诺作为选择性的κ受体激动剂可以起到良好的镇痛和镇静作用,而且呼吸抑制的发生率低于单纯的μ受体激动剂吗啡。既往有报道布托啡诺可有效地用于腹腔镜手术后的镇痛治疗[2],静脉给予布托啡诺亦可有效减轻分娩[3]。但本研究显示布托啡诺10mg静脉镇痛不能有效缓解剖宫产术后疼痛。在剖宫产术后48h的观察期内, VAS评分单纯布托啡诺组显著高于其他两组,且需追加哌替啶的患者比例及哌替啶用量亦显著高于其他两组。剖宫产术后,患者不仅存在皮肤切口痛,还有子宫收缩痛,加之女性对疼痛较敏感,因此镇痛要求较高。

在中枢神经系统中,仍是μ受体在阿片类药物抗伤害效应中发挥着主要作用。μ受体存在μ1、μ2两个亚型,μ1受体主要作用是镇痛,镇静,使心率减慢;μ2受体则与呼吸抑制,欣快感和生理依赖性相关。但反复使用吗啡类药物时,μ受体容易发生敏感性下降,即产生耐受,这种耐受甚至可以发生在单次给予阿片类药物时,并且可以持续3天左右。因此很多学者建议在术后阿片药物镇痛时添加辅助用药[4]。本研究中,S组和BS组均提供了较好的镇痛效果,各时点的VAS评分明显优于单纯布托啡诺组。舒芬太尼合成于20世纪70年代中期,其镇痛强度大大高于吗啡,为吗啡的1200倍,对μ1型受体具有更高的选择性,其镇痛作用主要是通过激活μ1型受体介导的,同时也会激活部分μ2型受体和δ受体,后两者被认为主要涉及到对呼吸动力的抑制作用。Conti等[5]的研究结果显示,舒芬太尼连续输注作为一种镇静方法,可以缓解患者不适,达到清醒状态下所需的镇静水平,同时对呼吸动力、分钟通气量、呼吸频率和呼吸模式无显著影响。本研究中,S组和BS组PCIA期间无一例出现呼吸抑制。

布托啡诺对δ受体的亲和力低,很少产生烦躁不安等不适感。本研究结果亦显示,布托啡诺10mg静脉镇痛未见明显不良反应,恶心呕吐发生率略低于纯μ受体激动药舒芬太尼,但无统计学差异。BS组的镇静评分在三组中最低,虽无统计学意义,但术后嗜睡反而受到患者及家属的欢迎。有研究发现布托啡诺能有效减轻吗啡全身或椎管内用药引起的瘙痒而不影响吗啡的镇痛效果[6]。本研究中三组亦未见明显瘙痒、寒颤等副作用,可能与布托啡诺作用于不同阿片受体亚型有关或与GABA和NMDA受体的交互作用有关[7]

总之,布托啡诺与舒芬太尼联合应用于剖宫产术后镇痛,效果确切且不良反应少,可以提供较单纯布托啡诺更好、更持久的镇痛效果。

参考文献

1 Commiskey S,Fan LW,Ho IK,et al.Butorphanol:effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opioid receptors.J Pharmacol Sci,2005,98:109-116.

2 Chu CC, Chen JY, Chen CS, et al. The efficacy and safety of transnasal butorphanol for postoperative pain control following lower laparoscopic surgery. Acta Anaesthesiol Taiwan, 2004 Dec;42(4):203-7.

3 Nelson KE, Eisenach JC. Intravenous butorphanol, meperidine, and their combination relieve pain and distress in women in labor. Anesthesiology, 2005 May;102(5):1008-13.

4 Carr DB,Goudad LC. Acute pain. Lancet,1999 Jun ;353(9169):2051-2058.

5 Conti G, Andrea A, Antonelli M, et al.  Sedation with sufentanil in patients receiving presure support ventilation has no effects on respiration: a pilot study.  CAN J ANESTH 2004; 51(5): 494-499

6  Lee H, Naughton NN, Woods JH, et al.Effects of butorphanol on morphine-induced itch and analgesia in primates. Anesthesiology, 2007 Sep;107(3):478-85.

7 Anshu M, Krishna KS, Pramod KM.Possible mechanism involved in the anticonvulsant action of butorphanol in mice. Pharmacology,Biochemistry and Behavior,2003,74:343-350.

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发表于:2016-12-13 21:21

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