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王祥瑞 三甲
王祥瑞 主任医师
上海市东方医院 疼痛科

怎样规范疼痛科住院病历

病历(case history)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。医患纠纷常有出现,病历的作用就越重要,病历的范围和内容很多。规范疼痛科住院病历尤为重要。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

1正确地表达主诉

主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如腰部间接性隐痛时间1年,就提示是腰部器官或组织存在某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人癌性疼痛术后6个月后来院治疗。

2现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。疼痛性质:搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它  强度:VAS评分; 时间特性:持续性、周期性、发作性  相关感觉现象:感觉异常,感觉障碍,麻木;伴随症状:肌萎缩,消瘦,乏力,出汗,流泪,鼻塞,头晕,视力障碍,恶心,呕吐,内脏功能障碍。过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史、女性月经及生育史:  

月经史、  痛经、 程度、经期。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

3、既往史:是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:(1)既往一般健康状况。(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。(3)有无预防接种、外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等 .

4初步诊断:诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行,要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断,如下肢疼痛、腰痛,腰椎间盘突出,第一诊断应是腰椎间盘突出并腰痛和下肢疼痛。写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

入院诊断:入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧(与初步诊断同高处),标出诊断确定日期并签名。

记录审阅者签名:签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线,以便上级医师审阅、修改后签名。

5病程记录

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人疼痛症状和体征、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腰穿、导尿等操作要书写专门的记录,术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见,会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书,如写手术记录和会诊单等。

6医嘱

指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始,停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确,清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达的时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水注明“取消”字样并签名。医嘱要有针对性,这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

6关键的变化和措施要交代清楚

大型抢救要有专门记录,病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化,抢救要及时,抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力,记录要体现科室的力量和人员参与,使病人及家属满意。

7其它

1)入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

2)死亡讨论记录要认真讨论和书写。只有认真才能吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因要认真分析,科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成,并有科主任审查和签字。

3)出院医嘱要具体,不能笼统写,如继续抗炎治疗、继续换药等空洞语言,应该有药物的名称、数量、用法、时间,出院后什么时间来院复查或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。

5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转归要真实。

6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。

7)各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。

总之要按卫计委的病历书写基本规范要求,按时、按内容、按质、按人完成,书写好病历,确保医疗安全和医疗质量。

真诚赞赏,手留余香
王祥瑞
王祥瑞 主任医师
上海市东方医院 疼痛科
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