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王祥瑞 三甲
王祥瑞 主任医师
上海市东方医院 疼痛科

超声引导下肱二头肌肌腱炎注射技术

肱二头肌肌腱炎临床表现

肩部的肌腱在维持肩部稳定性的同时承受了肩关节全套运动所产生的变化剧烈的压力。而相对较差的血供限制了肩关节的肌肉和肌腱在受伤时的自愈能力。随着时间的推移,便会引起肌肉撕裂,发展成肌腱病,更严重者会使肌腱弱化,更易受损。肱二头肌肌腱在喙肩弓下走行,产生的潜在冲击力加重了上述问题,进一步产生炎症和组织损伤。一段时间后,如果损伤和继发炎症持续存在,钙会沉积在肌腱周围,并最终产生钙化性肌腱炎,这种变化让后续治疗变得更难。肩关节的肌腱的肌腱炎常和相关滑囊的炎症共存,引起额外疼痛和功能障碍。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

即使在经受了貌似很轻微的损伤,肱二头肌的长头和短头肌腱也容易发生肌腱炎。肱二头肌肌腱炎的发生通常是急性的,常产生于肩关节过度运动或者不当运动。刺激因素包括如下活动:尝试推动不肯前进的除草机,练习网球的上手发球或者是打高尔夫球时过度的顺势动作。肱二头肌肌腱炎的疼痛持续且严重,疼痛定位于肩关节前方,肱二头肌沟上。疼痛还会伴随有“抓”感。也有报道疼痛会引起明显的睡眠障碍。患者可能会尝试内旋肱骨,使肱二头肌肌腱从喙肩弓下方旋转出来,用夹板来固定发炎的肌腱。二头肌肌腱炎的患者在对抗阻力做屈肘或者行前臂外旋时,Yergason征为阳性。最强烈的疼痛发生在肱二头肌沟。如果不治疗,患者的肌腱炎会发展至做任何上肢外展的初始动作都很艰难的地步,一些简单的日常生活动作如刷牙或者吃饭都很难做到。长此以往,将造成肌肉萎缩,钙化性肌腱炎并最终导致肌腱断裂。

所有患有肩关节疼痛的患者建议行X平片检查。根据患者的临床表现,可添加额外的检查如:血常规,血沉和抗核抗体检查。疑似肱二头肌肌腱炎以及协助评估受累区域时建议行肩关节超声或磁共振检查,这些检查也可协助描述肌腱病变,钙化性肌腱炎,滑囊炎,肌腱断裂或其他肩关节病变。

临床相关解剖

肱二头肌和肩袖中的联合肌腱一起维护着肩关节的稳定。肱二头肌,名字来源于它的两个肌头,主要功能是让前臂旋后和屈肘。肱二头肌长头起自肩胛骨的盂上结节,短头起自肩胛骨喙突顶端。长头离开肩关节行经肱二头肌沟,此处容易受伤并且发展为肌腱炎。长头和短头在上臂中段汇合形成肱二头肌肌腹。肱二头肌终止于桡骨粗隆后方。起源于臂丛神经外侧束的肌皮神经支配肱二头肌。肌皮神经纤维源自C5,C6,C7神经根。

肱二头肌肌腱在运动时承受了巨大的压力,使用不当或过度使用都会造成损伤。如果损伤一直没有得到治疗,肌腱会断裂。最常发生这种情况的是肱二头肌长头,但是短头和末梢肌腱也会断裂。如果长头发生断裂,患者会出现一种典型畸形——Popeye征。让患者做uningston动作会引出这种畸形,即将患者的手放在他或她的头后方并且屈曲肱二头肌。

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超声引导技术

操作前需向患者解释该项操作的益处,风险以及其他治疗方法,并签署知情同意。患者取坐位,前臂放松静止,掌心向上置于同侧大腿上。此时可触及肱二头肌沟。

将高频线性超声探头横置于肱二头肌沟中间,可获得超声图像。肱二头肌沟用于判断肱二头肌肌腱位置,即在肌沟内可见高回声卵圆形结构。之后可在肱二头肌肌腱上方确认肱二头肌横韧带的位置。长轴画面中肌腱图像会发生相应变化。肌腱周围若发现较多液体,即可认为是非正常的,是肌腱炎的表现。

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确认肱二头肌沟内的肌腱位置后,对肩峰外侧皮肤进行消毒。无菌注射器内抽取3.0ml 0.25%无防腐剂布比卡因和40mg甲强龙,接上无菌的31/2英寸,22G针头。再次确认肱二头肌肌腱位置,针头从横置的探头的中部刺入皮肤,采用平面外技术,超声引导下实时观察针头位置并且调整,使得针头位置在肌腱上方,但不刺入肌腱。当针头位置恰当时,在超声引导下注入小剂量局麻药和激素,确保针头位置不在肌腱内。再次确认针头位置后再将针筒内剩余药物缓慢注射完。注射时应感到少许阻力。针头拔出后,无菌棉压迫包扎并在注射位置放置冰袋。如果有钙化性肌腱炎,超声引导下两针法灌洗抽吸术可能更有利。

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并发症

超声引导的肱二头肌肌腱注射的主要并发症还是源自注射部分。注射后可能出现淤青或血肿。尽管注意针位置在肌腱外,也有超声实时监测,但注射引起肱二头肌肌腱损伤的可能至始至终都存在。炎症程度严重或者先前已经受损的肌腱若发生肌腱内注射则更容易断裂。如果临床医师操作轻柔或者在注射时遇到明显阻力立即停止注射,这一并发症发生率可明显降低。大约25%的患者诉注射后出现短暂的疼痛加剧,因此操作前应向患者解释这一可能。

临床要点

肩关节病包括肩袖肌腱病,骨关节炎,肱骨头缺血性坏死,撞击综合征,这些可能和肱二头肌肌腱炎同时存在,引起患者疼痛症状。操作者需全面防护,必须坚持无菌原则以防止感染。超声引导注射治疗肱二头肌肌腱炎后可使用轻柔的物理治疗或者局部热疗来减轻疼痛,改善功能。单纯镇痛药物和非甾体类抗炎药或COX-2抑制剂可以和注射疗法同时使用。

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王祥瑞
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