疼痛问题
发表者:王祥瑞 人已读
银屑病关节炎(Dsoftatic arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病,具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍,部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。病程迁延、易复发、晚期可关节强直,导致残疾。约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前,同时出现者约15%.皮疹出现在关节炎后者约10%。该病可发生于任何年龄,高峰年龄为30~50岁,无性别差异,但脊柱受累以男性较多。我国PsA患病率约为0.123%。
症状和体征
(1)皮肤表现 皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据,皮损出现在关节炎后者诊断困难,细致的病史,银屑病家族史,儿童时代的滴状银屑病,检查隐蔽部位的银屑病(如头皮,脐或肛周)和特征性放射学表现(“笔帽状”)可提供重要线索,但应除外其它疾病和定期随访. (2)指(趾)甲表现 顶针样凹陷(>20个),指甲脱离,变色,增厚,粗糙,横嵴和甲下过度角化等. 指(趾)甲病变是唯一的银屑病可能发展为PsA的临床表现. (3)关节表现 累及一个或多个关节,以指关节,跖趾关节等手足小关节为主,远端指间关节最易受累,常呈不对称,关节僵硬,肿胀,压痛的功能障碍。 (4)脊柱表现 脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。
辅助检查
(1)实验室检查 本病无特异性实验室检查,病情活动时血沉加快,C反应蛋白增加,IgA、IgE增高,补体水平增高等;滑液呈非特异性反应,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主;类风湿因子阴性,5%-16%患者出现低滴度的类风湿因子;2%-16%患者抗核抗体低滴度阳性; 约半数患者HLAB27阳性,且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。 (2)影像学检查 ①周围关节炎骨质有破坏和增生表现。手和足的小关节呈骨性强直,指间关节破坏伴关节间隙增宽,末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收,近端指骨变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变,造成“带帽铅笔”样畸形。受累指间关节间隙变窄,融合,强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。 ②中轴关节炎多表现为单侧骶髂关节炎,关节间隙模糊,变窄,融合。椎间隙变窄,强直,不对称性韧带骨赘形成,椎旁骨化,特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥,呈不对称分布。
诊断
临床上有银屑病家族史,有明确的指甲改变,指/趾炎,RF、抗核抗体阴性,x线提示骨侵蚀:末端指节基底部增宽和近端指节远端的溶解(笔帽征)等情况需要考虑PsA诊断可能。PsA可累及全身的大小关节,伴远端指(趾)间关节受累的少关节炎和屈肌腱鞘炎(腊肠指)是PsA区别于其他关节炎的典型表现。
分类标准:①至少有1个关节炎并持续3个月以上;②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离;③血清IgM型RF阴性(滴度<1:80)。
鉴别诊断
1.类风湿关节炎
二者均有小关节炎,但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变, 指(趾) 银屑病关节炎,侵犯远端指间关节,类风湿因子常为阴性,特殊的X表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节侵蚀性改变为主。
2.强直性脊柱炎
侵犯脊柱的PsA,脊柱和骶髂关节病变不对称,可为”跳跃”式病变,发病常在年龄大的男性,症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变,而强直性脊柱炎发病年龄较轻,无皮肤,指甲病变,脊柱,骶髂关节病变常为对称性。
3.骨性关节炎
对于仅有远端指间关节受累的PsA需与骨性关节炎相鉴别。骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登(Heberden)结节,布夏尔(Bouchard)结节,无PsA的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人。
治疗方案
在于缓解疼痛和延缓关节破坏,和控制皮肤损害,因人而异制定治疗方案。
1适当休息,避免过度疲劳和关节损伤,注意关节功能锻炼,忌烟、酒和刺激性食物应避免
2非甾体抗炎药(NSAlDs):适用于轻、中度活动性关节炎者.具有抗炎、止痛、退热和消肿作用,但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化;只有在一种NSAIDs足量使用l~2周无效后才更改为另一种;避免2种或2种以上NSAIDs同时服用,因疗效不叠加,而不良反应增多。
3.抗肿瘤治疗 这类药物虽有一定疗效,但有毒性反应,且停药后易复发。所以并不是治疗银屑病的方向,在应用时要严格选择适应证。用药前和用药期间,定期检查肝、肾功能和白细胞计数。对银屑病关节炎有效的药物有:
⑴氨甲喋呤(MTX):MTX主要作用于细胞周期的DNA合成期(S期),给药36小时后,全部银屑病表皮细胞均受到抑制。
用药方法,意见不一。有单剂量口服、肌肉注射或静脉注射,每周用量为25~50mg;亦有每日口服2.5mg,连服5d,休息2d,再服5d,休息7d。Weinstein提供表皮细胞动力学原理,提出口服2.5~7.5mg,每12hl次,在6h内共服3次,以后每周以同样方法给药。 ⑵丙亚胺(rozoxane,ICRF159):本药主要作用于有丝分裂前期(G2)的晚期和有丝分离(M)的早期。对银屑病性关节炎的疗效可能优于MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用药后出现肝脏毒性反应者应停用本药。Atherton等报道该药能迅速抑制伴发的关节炎。主要副作用是中性粒细胞减少,可迅速发生,有时很严重,甚至可能致使。
用法:最初剂量为125mg,每日3次,每周2d。4~8周后根据白细胞计数,适当增加剂量,125mg或250mg,每日3次,每周2d,交替使用。对银屑病性关节炎亦可每周给药3d。
⑶淋巴细胞抑制剂 环孢菌素A,可抑制T淋巴细胞,主要是TH细胞,使HLA-DR抗原表达减少。
剂量和方法:一般每日5~12mg/kg,口服给药。通常要求血浆中浓度不低于100ng/ml,在200ng/ml以上最有效,但高于400ng/ml易引起肾脏毒性反应,超过600ng/ml以上要出现神经系统毒性。本药不可与酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用,以兔血浆浓度高而产生严重的副作用。
⑷重金属制剂:对比研究显示,重金属剂对银屑病性关节炎有较高的缓解作用,介至银屑病性皮损无效。
常用亚胂酸钠(soclium arsenite)又称卡古地钠。每日100mg,肌肉注射,10~20d一疗程。
⑸抗症药:氯喹(chloroquini phosphas),对银屑病的疗效不定。有人报告对光感性和银屑病性关节炎效果较好;亦有人报告在治疗过程中可诱发银屑病性和红皮病,目前很少用。
⑹皮质类固醇激素:目前,一般不主张用此类药物治疗PA。有时仅用于其他药物治疗无效而病情又严重的患者。
4.中医中药 中医认为银屑病性关节炎多由风湿痹阻、肝肾不足所致。
⑴风湿痹阻:以关节肿痛为主,病程相对较短。
治则:祛湿清热,解毒通络。
方剂:独活寄生汤加减。药用:秦艽、防风、桑枝、独活、威灵仙、白癣皮、土茯苓、当归、赤芍、鸡血藤、牛膝。
上肢症状为主加姜黄、海风藤;下肢症状为主加防已。
⑵肝肾不足:以关节变形、活动受限为主,病程较长。
治则:健步虎潜丸化裁。药用:熟地、山萸肉、当归、丹皮、杜仲、续断、木瓜、狗脊、龟板、虎骨、乌蛇、土茯苓、豨签草、伸筋等。
⑶中成药:①雷公藤片:系醋酸乙酯提取物,含雷公藤甲素,具有较强的抗炎和免疫抑制作用。每次2片,每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1~1.5mg/kg,分3次服用。②昆明山海棠片:每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生药2g),每次3~6片,每日3次。一次量不超过18片。
6生物制剂:近年来用生物制剂治疗PsA已有大量报道,也取得了很好的疗效,也可与MTX合用。目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种。依那西普(etanercept)、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白:用于中、重度或其他药物治疗疗效不佳的PsA患者,每次25 mg皮下注射,每周2次。另一类为抗肿瘤坏死因(TNF)一d的单克隆抗体,包括注射用英夫利西单抗(infliximab),本品首次3.5 mg/kg, 静脉滴注后,第2,6周及以后每8周给予相同剂量各1次。注射用阿达木单抗(adalimumab)。每2周1次40 mg皮下注射。以上药物使用前应检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、肝炎及结核等相关检查,应用过程中也应定期检查。常见不良反应主要有注射部位的局部反应,如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等,对于活动性感染、活动性结核、肿瘤、充血性心力衰竭及对本品成分过敏者应禁用。
7局部治疗银屑病的外用药:以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损类型、病情等进行选择。在疾病急性期,以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物,如5%水杨酸软膏、焦油类油青、O.1%~0.5%蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊=三醇(calcipotriol,一种维生素风的衍生物)、他扎罗丁(tazarotene,维甲酸类药)等。稳定期病情顽阎的局限性皮损可以配合外用皮质类同醇激素,可以在外涂药物后加封包以促进疗效,能够使皮损较快消退,但应注意应用本药需注意激素的局部不良反应,以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。
8.物理治疗
⑴光化学疗法:又称补骨脂素长波紫外线疗法。本疗法对周围型银屑病性关节炎有效,但对中轴性关节炎无效。
治疗方法:口服8-甲氧补骨脂素(8-MOP)0.6mg/kg,2h后进行UVA照射。采用稍低于最小红斑量的治疗剂量,每同2~3次。疗程不宜过长,总累积量不宜超过500~600J/cm2。
⑵体外光化学法:最近Wilfer报告对银屑病性关节炎有效。治疗后血沉、疼痛、晨僵持续时间、握力、关节肿胀均有不同程度改善。
9.关节局部治疗
⑴关节腔内、腔上囊内或腱鞘内用长效皮质类固醇激素注射治疗:有一定疗效。但反复注射容易引起感染。
⑵手术治疗:对部分已出现关节畸形和功能障碍的患者可采用关节成形术,以恢复关节功能。目前髋、膝修复术已获成功。但在外科手术后关节僵硬仍是个尚未解决的问题,在银屑病性关节炎中此类风湿性关节炎更为突出。广泛皮肤病变预后较差。
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发表于:2012-06-10