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王祥瑞 三甲
王祥瑞 主任医师
上海市东方医院 疼痛科

腹股沟疝修补术后为什么疼痛不止?

腹股沟疝手术是外科最常见的手术之一。绝大多数报告提示慢性腹股沟痛( 腹股沟区痛)的发生率占腹股沟疝修补术后的2-5%,,在耻骨上腹部横行半月状切口后为4%,。腹股沟疝的手术方式在过去的几十年间有了快速的发展和完善,采用先进的补片技术,已经形成了传统手术和腹腔镜手术等不同的手术方式,使得腹股沟疝术后的疝复发率明显下降。因此,腹股沟疝手术后的慢性疼痛已取代以往的疝复发问题,成为腹股沟疝手术后的主要并发症。在很大程度上影响了病人的术后恢复。自应用无张力疝修补术以来术后疼痛的发生率已明显降低,但该法同时也引起了新的术后疼痛综合征和其他并发症。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

腹股沟疝修补术后慢性疼痛chronic postherniorrhaphy inguinal painCPIP)的病因比较复杂,包括腹股沟疝术后复发、组织炎症、补片和周围组织发生炎症反应后形成的肉芽组织及神经损伤等。患者会有感觉缺失、痛觉超敏、触诱发痛等神经病理性疼痛症状,以及其他非神经病理性疼痛性质的重度炎性疼痛症状。慢性术后疼痛还会引起焦虑、抑郁、认知缺失等,而睡眠剥夺是慢性术后疼痛比较常见的并发症,并能加剧疼痛恶化。腹股沟疝术后慢性疼痛患者的医疗费用是一个很沉重的负担,鉴于腹股沟疝术后慢性疼痛的普遍性及严重性,如何预防和处理腹股沟疝术后慢性疼痛变得非常重要。

神经受累: 部分或全部切断神经,与异物接触( 如神经被粘入网片间隙中;网片被纤维物质粘连后收缩,引起神经扭结等),瘢痕组织压迫或结扎( 缝扎)神经、形成神经瘤等是腹股沟疝术后慢性疼痛的常见原因。生殖股神经是疝修补术后最常受累的神经,可能是手术操作腹股沟内环或切开提睾肌时所致。相关神经的损伤与神经附近的网片移植、网片皱缩和植入生物材料致持续性炎症反应有关。疝修补术手术区纤维粘连牵扯、卡压神经也会导致神经损伤。

耻骨结节骨膜富含神经纤维,敏感性极强,在固定网片时缝针扎进耻骨膜可产生局部疼痛。尤其当病人抬腿时,由于网片的移动牵拉刺激耻骨膜,局部可出现明显的刺痛感。

当充填物或补片压迫精索时可致其静脉回流受阻,而精索动、静脉的术中损伤、结扎也可使静脉回流受阻或睾丸缺血,导致患侧阴囊及睾丸疼痛。


临床表现:疝修补术后最典型的临床表现是疼痛,有的病人还有感觉迟钝、感觉减退及感觉过敏等症状。疼痛程度与持续时间因人而异,可表现为持续性或间歇性钝痛、锐痛及烧灼样痛等。多数病人在卧位、屈髋时疼痛缓解,活动、伸髋时加重。最早可在手术当天出现神经痛。病人主诉的疼痛部位通常是损伤神经的感觉分布区,如髂腹下神经损伤的疼痛通常位于髂腹下区;髂腹股沟神经损伤的疼痛通常位于髂腹股沟区伴股上侧至阴囊或阴唇,呈放射痛;生殖股神经损伤的疼痛常位于髂腹股沟区伴股中上侧至阴囊或阴唇,呈放射痛。

髂腹股沟神经和髂腹下神经损伤常有临床三联征(1)疼痛: 腹股沟区尖锐、针刺样疼痛或伴疼痛烧灼感,并向耻骨结节及大腿内侧附近放射。(2)感觉异常: 髂腹股沟皮肤区域的痛觉减退、痛觉过敏。(3)髂前上棘中间及下方有局限性触发点,按压该处呈放射性疼痛。髂腹下神经疼痛分布在耻骨上方,最大压痛点在腹股沟韧带中部上方。下腹部烧灼感,并向大腿上部内侧、阴囊或大阴唇放射。与生殖股神经不同,这种疼痛有时会通过轻拍压痛区或伸展大腿和髋关节而诱发。



预防

国际预防和治疗腹股沟疝修补术后慢性疼痛的指南建议,应尽可能的保护手术区域神经,或者完全切除神经,且应进行积极的围手术期镇痛。术中辨别和分离神经的技术很关键。补片也是引起慢性术后疼痛的危险因素。关于补片的类型及其锚定方式已有很多研究。最近的系统性评价和荟萃分析结果表明,轻量级的补片比重量级的补片能明显减少腹股沟疝术后慢性疼痛的发生。轻量级补片减少腹股沟疝术后慢性疼痛发生的机制与补片更好的生物相容性(炎症反应更小)有关,而且当前补片的弹性类似于腹壁,能减少僵硬度和异物感。

荟萃结果分析显示,髂腹股沟神经切除术可以降低腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率。三支神经切除术(髂腹股沟神经/髂腹下神经/生殖股神经神经)可以减轻腹股沟疝修补术后慢性疼痛

术前和术后的疼痛水平也是一个很重要的危险因素。术前和术后发生强烈疼痛的话,往往预示着后期慢性疼痛的发生率更高。其机制包括术中神经损伤、手术野伤害性感受器的致敏、术后早期初级神经元损伤后的异位活化、中枢致敏甚至中枢神经系统的结构改变等。

治疗

注射与口服药物联合应用。(1)止痛剂如非甾体抗炎药及弱阿片类止痛剂合用。首选阿米替林,三环类抗抑郁药,它通过增加中枢神经5 羟色胺和非肾上腺素水平起作用,曲马多是阿片酶同工异质体,具有阿片和阿米替林的联合作用。(2)阿片类镇痛剂只能作为最后手段。针对神经性疼痛的特殊用药包括局部麻醉药软膏和辣椒素软膏。恩纳软膏可短暂麻醉浅表神经,但需要每日多次敷用。辣椒素软膏每日敷用1次,它能通过消耗神经P 物质来减少疼痛的传导。

神经阻滞: 局部神经阻滞,疼痛缓解称为阳性反应,然后将类固醇或可乐定加入局麻药中重复注射。类固醇可减轻炎症反应,可乐定a2受体阻滞剂,能阻断交感神经传导的神经性疼痛。神经瘤或“触发点”常表现为单一点式剧烈疼痛。可直接注射局麻药。首先在神经周围注射( 髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经),若效果不佳或不成功,则应在靠近中枢的位置注射(脊柱旁的脊神经根或硬膜外)。

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王祥瑞
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