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王祥瑞 三甲
王祥瑞 主任医师
上海市东方医院 疼痛科

细说膝部神经分布

关节痛是一种由风湿、劳损、肥胖等多病因引发的膝关节慢性劳损性疾病。膝关节是人体最辛劳的关节,在承受身体重量的同时,还要承受各种运动对其产生的冲击力,自然会出现一定的疲劳、磨损的现象。长期慢性膝部疼痛患者的首要治疗诉求是解除疼痛,但导致关节部疼痛的病因复杂,临床疗效多不满意。无论何种机制致痛,痛觉的形成及其性质、特征与局部神经分布特点密切相关。局部去神经化手术治疗已经成为可行性选择,上肢尤其是腕关节去神经治疗顽固性疼痛获得了满意的效果。有关膝关节去神经化治疗疗效的文献报道差异较大,与临床期待相距甚远,究其原因与相关应用解剖研究仍然较少有关,导致对膝痛性质与特点理解不准确,为膝关节疼痛诊断及其手术中神经保护、选择性切断等提供选择定位。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

膝部神经分布的分层与分区

膝关节部神经分布可以分为浅、深2层。浅层由股部前方皮神经和股后皮神经组成,深层由关节支组成。浅层为皮神经(1)

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1股前皮神经在膝关节的分布皮神经走行于第12层筋膜之间,股内侧皮神经,大部分为隐神经分支。

膝前部为45支股中间皮神经分布;膝后部为股后皮神经、闭孔神经分布,膝内侧部为股内侧皮神经、隐神经分支等分布。膝前部和膝内侧部皮神经走行于第1层筋膜和第2层筋膜之间(股四头肌腱和髌腱表面紧贴有较薄的第3层筋膜)

深层为分布到关节周围韧带、关节囊及进入关节内的关节支。可以分为4

  1. 髌上区组(611),支配股四头肌的神经末梢延续,分布到髌骨上缘附近的关节囊。


     

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  3. 内侧及髌下区组(25),隐神经分支组成,分布于髌下区和膝关节前内侧的韧带、关节囊并进入关节内支配髌下脂肪垫和前交叉韧带。


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  5. 外侧区组(1314),腓总神经分支(外侧副韧带神经及腓浅、腓深神经关节返支),分布到关节外侧部韧带、关节囊、外侧脂肪垫。


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(4)腘区组(15-17),坐骨神经、胫神经、闭孔神经分支,分布于后斜韧带、后侧关节囊,并穿过它们进入关节内支配后交叉韧带。

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膝部皮神经

1股皮神经在膝关节的分布股外侧皮神经(1)恒定出现,为L1L2神经根的终末支,其下外分支支配大腿外侧皮肤并延伸至膝关节外侧水平,分布于髌骨外上部及股四头肌腱外侧部皮肤和浅筋膜,终末支到髌骨上缘变得极细小,融人筋膜结构而难于辨认。股中间皮神经源自股丛,起于股神经腹股沟部,向下分为23支,远端分为很多细小分支,分布于股四头肌腱、髌骨区域的皮肤、浅筋膜。股下段内侧的皮神经变异较大。股后皮神经由骶丛发出,沿大腿后侧中线下行,于腘部发出3~4支分支,再分出许多更细的分支,分布于腘区皮肤及浅筋膜。

2隐神经分支在膝关节的分布隐神经分支既浅出支配局部皮肤、浅筋膜层,又分布于关节囊,并深入关节内,并非单纯的皮神经,因其走行层次与皮神经相同。隐神经起于股神经后部分支,伴行股动脉,在股内侧下端多分出上、下两支(23),其中上支出现率60(4880)常被称为“股内侧皮神经”,下支出现率100%,为隐神经髌下支(25)。根据其在膝部分支不同可分为3型,I型仅分出髌下支;II型分支包括上支和髌下支,上支较少分支(常称股内侧皮神经),分布于膝上内侧皮肤;Ill型分支包括上支和髌下支,上支粗大,分出髌支、髌腱支,髌支支配支配髌骨表面皮肤,后者支配髌下区域。行径特点:在膝关节前方紧贴深筋膜下方走行。形态特点:穿出深筋膜后,呈圆索状;跨过股骨内髁后,形状逐渐变为扁平状。隐神经髌下支自缝匠肌与股薄肌之间,在关节间隙平面近端发出,常为2支。前支穿经缝匠肌或沿缝匠肌前缘走行至髌腱。后支于缝匠肌深面走行,在股骨内上髁平面自缝匠肌后缘穿出,由后上向前下斜跨缝匠肌浅面,加入髌神经丛,在缝匠肌前缘处分为爪状3支,上支分布于前内侧关节囊,中支分布于胫骨结节及髌腱下部,下支分布于胫骨上端前内侧皮肤和鹅足部(235)。隐神经髌下支下支的行径特点:髌下支自深筋膜穿出后紧贴深筋膜走行。隐神经髌下支的形态特点:髌下支的形状逐渐由圆索状向扁平状改变。

膝关节支神经

膝髌上区由支配伸膝肌的神经的关节支支配,包括:股内侧肌支、股中间股支、股外侧肌支、膝关节肌支、闭孔神经前支。膝后外侧区由腓总神经关节支支配。腘区由坐骨神经、胫神经、闭孔神经后支的关节支支配。膝内侧及髌下区主要由隐神经分支支配。

1伸膝肌支膝关节支股内侧肌支沿途发出29支肌支,自内上斜向外下穿入股内侧肌。股内侧肌神经关节支恒定出现。

2腓总神经关节支在膝上外侧,股二头肌腱深面,坐骨神经或腓总神经发出膝上外、膝下外和外侧支持带神经等3支关节支,与膝上外血管伴行,分布于股骨外上髁、外侧副韧带(131516)。膝上外、膝下外关节支在朋窝外侧界的脂肪中迂曲攀绕血管,穿经后斜韧带至后外侧关节囊。外侧支持带神经恒定存在(13),于腘窝外侧界,由腓总神经或坐骨神经发出,向外侧走行于股二头肌腱深方分别至外侧支持带、腓肠肌外侧头及后外侧角关节囊。在膝下外侧,腓总神经返支出现率97%,自股二头肌腱下端深方,于腓总神经上缘分出23支关节支(14),由前向后分别为:(1)至外侧膝眼,分布于髌下脂肪垫外侧和Gerdy结节的前支;(2)至上胫腓关节的中支、后支。与这些关节支临近并且共干分出的还有一支配胫骨前肌的运动支,其走行方向为自腓骨颈走向胫骨结节基底。

3闭孔神经关节支闭孔神经前支关节支出现率125%,紧贴股骨内侧中线骨面下行,分布到髌上囊内侧。闭孔神经后支20%,沿股动脉及朋动脉向下至膝关节,分布于关节囊的后侧(12)。部分闭孔神经加入收肌管内的复合神经中,其分支加入腘丛,未见分支加入隐神经分支。

3胫神经关节支胫神经或坐骨神经发出的膝上内、膝下内、膝中等关节支(1517)。胫神经分支13支,分布于后内侧关节囊(17)。切除坐骨神经外膜至胫神经分出处,坐骨神经、胫神经发出后侧关节支的出现率分别为28%,91%。Ruedingcr将腘区这些关节支统称为腘神经丛。

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