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原创 谈谈诊断性神经阻滞

王祥瑞 主任医师 上海市东方医院 疼痛科
2019-08-18 261人已读
王祥瑞 主任医师
上海市东方医院

1985年由Ramamurhtgwinnie首先提出,进行诊断性神经阻滞前提是对所有适用于进行神经阻滞的病人,进行诊断上所必要的详细病历记录、查体、临床病理检查、放射线学检查,若能做心理学评介和MMPI则更好。用上述的方法也难以确定疼痛原因时,可考虑进行诊断性神经阻滞。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

适应证

差异性硬膜外/蛛膜下阻滞(Differental epidural/spinal blockade)则只适用于部分疼痛病人的诊断,例如下肢、上腹部、骨盆、腰部等局部位的疼痛。

方法

1蛛膜下阻滞:硬膜外较蛛膜下阻滞效果出现得缓慢且其效果的结果不准。在施行此法时必须于急救准备齐全的情况下(监测、静脉开通、气道通畅器具等)进行。

2连续蛛网膜下阻滞,连续法的优点是不必将穿刺针留置于体内维持长久侧卧位。在选用单次蛛膜下阻滞时,穿刺针须留在体内,维持侧卧位的情况下进行检查。在选用单次蛛膜下阻滞效果出现得缓慢且其效果的结果不准。在施行此法时必须急救准备齐全的情况下(监测、静脉开通、气道通畅器具等)进行,为使病人不知道注射的什么药,注射器的样子、大小必须相同。在注入药物前、注入后5min,用针作感觉实验,用皮肤温度探针测温,并且用交感性电流反应(sympathogalvanic response )来检查交感神经功能状态。

首次注入安慰剂(placebo),即对照剂,一般用0.9%生理盐水。如果依次获得止痛效果,则评价病人为"安慰剂反应者",但这并不完全否认器质性病变,理由是器质性病变所致的疼病人中,约30~35%具有安慰剂效果,当然安慰剂效应是一过性的。若获长期止痛效果者,则属于心理性疼痛的可能性很大。

用低浓度局麻药进行疼痛部位交感神经阻滞状态。蛛膜下阻滞选用0.25%普鲁卡因硬膜外膜滞选用0.5%利多卡因。用针划皮确认感觉消失后疼痛消失,则可断定这是体神经由来性疼痛,治疗可选用末梢神经阻滞。

感觉神经阻滞也得不到止痛效果时,可再次注入高浓度局麻药,蛛膜下阻滞选用1%或更高浓度的普鲁卡因,硬膜外阻滞选用2%利多卡因,依次完全阻断运动神经。如果用此法可获止痛效果,

3末梢神经阻滞; 躯体神经来源疼痛,宜选用末梢神经阻滞。如果躯体神经虽被完全阻滞也得不到止痛效果,可认为疼痛原因位于比阻滞部位更高的中枢侧,此时末梢神经阻滞、末梢部手术均为无效。

用上述方法达不到止痛效果,常见于中枢神经障碍、大脑化(Encephalization)、假病、心理性疼痛。

差异性蛛膜下/硬膜外阻滞的合并症有:头痛、腰痛、出血(硬膜外血肿)、交感神经阻滞所致的血压下降。因此,在做此法前事先向病人告知。

临床应用

诊断性神经阻滞可用于任何部位的疼痛,即其应用范围较差异性蛛膜下/硬膜外阻滞更广,特别是可以选择性地只阻滞交感神经,又能预测以诊断性神经阻滞可不可以达到永续性地阻断神经传导路而获止痛。择疼痛起源最有可能的部位。如当与交感神经有关的面部疼痛时可用星状神经节止痛。若与体神经有关的三叉神经痛时,可选用半月神经节或三叉神经节分支阻滞来止痛。

1首次的诊断性神经阻滞的药物为安慰剂0.9%生理盐水,若出现止痛效果而不能完全否认有器质性病变,但是有器质性病因的很多病人,其效果是短暂的,而用安慰剂阻滞后长期有效时,则可认为是心理性疼痛。用安慰剂获止痛效果后,下一步要作交感神经阻滞。例如,星状神经节阻滞能选择性地阻断支配头、颈、上肢的交感神经,而不能阻断体神经。在下诊断之前,首先确认疼痛部位的交感神经阻滞是否已成功。为此查看皮肤温是否上升,交感神经电反应是否消失,还应确认感觉并未被阻滞。如果交感神经阻滞后获止痛效果,则应反复进行交感神经阻滞,依此改善疼痛达止痛目的。

2若用交感神经阻滞达不到除痛时,可阻滞该疼痛部位的体神经。例如,用星状神经节阻滞不能消除手部疼痛,则可选用臂丛神经阻滞或相应的若部位末梢神经阻滞,如此做在很多情况下疼痛会被消失。选用体神经阻滞为好,然而某些病例的疼痛机理却很复杂,与交感神经和体神经均有关。如果交感神经阻滞和体神经阻滞均很完善,但疼痛依然不消失,则表示疼痛病因在中枢侧。用神经阻滞不能消除疼痛的病态有:中枢神经病变、大脑化假性病、心理性因素等,可采用神经阻滞疗法,而手术则难以消除疼痛。

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王祥瑞 主任医师

上海市东方医院 疼痛科

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