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王祥瑞 三甲
王祥瑞 主任医师
上海市东方医院 疼痛科

为什么要关注老年人心源性腹痛?

寒冷的冬天,是中老年人心脑血管疾病及慢性肺疾病等的好发季节.当这些疾病发作前,一般常有信号(先兆),患者或家人若能认识这些信号,及时就医,明确诊断,积极治疗,可预防疾病的发作.故学会识别发病信号非常重要。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

老年人腹痛也常常到疼痛门诊,许多因素使老年人预后较差,包括与衰老,疾病,服用多种药物相关的生理变化。患者年龄越大,误诊和死亡的风险越大。因此,通过提高临床警惕,医生可能能够早期识别重大疾病以及使管理延迟最小化。老年人腹痛多考虑急性胆囊炎、急性胃肠炎肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胰腺炎等。老年腹痛有时与心脏病变有关,有的时候看起毫不相关的肚子疼可能也是因为心脏病引起的。

心源性腹痛是指由心脏疾病引起的腹痛。临床上心肌梗死、心绞痛等心脏疾病有时以急性腹痛为首发症状,容易被误诊失去抢救时机导致死亡。

心源性腹痛有哪些病因

1.心绞痛:心绞痛是由于心肌缺血和心肌缺氧而引起的疼痛的现象发生的,这种情况会表现为呼吸困难,胸闷气短的情况发生,冠状血管痉挛导致冠脉血流量减少,不能满足心肌的代谢需要,心肌由于急剧的缺血、缺氧,使心肌内积聚过多的代谢产物,如乳酸等。刺激心脏内自主神经的传入神经末梢,经1~5胸交感神经链和相应的脊髓段传至大脑而产生疼痛感觉,表现为上腹疼痛,易被误认为是急性胃肠炎的一种牵扯病,而误诊为急性胃肠炎。情绪激动、寒冷刺激、过度疲劳、饮食不当、便秘等都会引起心绞痛。

2.心肌梗塞:将近有半数患者。尤其是老年人。心肌梗死的临床症状不典型,如果首先出现的是急性腹痛、腹泻、呕吐,常易被误诊为胃肠炎、胆囊炎、胃肠穿孔等,而做心电图检查可发现是大面积心肌梗死。特别是下壁心梗,因迷走神经传入纤维感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血、缺氧时,刺激迷走神经,产生腹痛、呕吐、腹泻等,而以往无类似病史,服用治疗胃痛的药物无任何疗效。

3.心包炎:心包炎可侵犯胸膈膜上的膈神经,心胞壁层下部本身就有膈神经分布,心包炎可引起疼痛向肩、背及上腹部放射,很像胆囊炎的征象。心包积液, 压迫心脏或下腔静脉,肝淤血会肿大,同时也会牵引肝胞膜引起急性腹痛,易误诊为胆囊炎。

4.心包积液:以女性多见,发病年龄以更年期为多。患者常能参加日常工作而无自觉不适。出现症状时多表现为气短、胸痛。部分患者在病程早期出现心包堵塞症状,又随着病程的进展逐渐减轻乃至消失。当心包积液压迫下腔静脉,出现肝淤血,累及肝被膜引起腹痛,易被误诊为肝炎、胃炎等。

5.扩张性心肌病:扩张型心肌病(DCM)是一种原因未明的原发性心肌疾病。本病的特征为左或右心室或双侧心室扩大,并伴有心室收缩功能减退,伴或不伴充血性心力衰竭,伴体循环淤血,肝脾肿大、肝被膜紧张等引起腹痛,易误诊为胃炎、胆囊炎。一般心脏超声检查可作出诊断。

6.夹层动脉病:主动脉夹层(AD)为主动脉内膜撕裂,血液沿破损的主动脉内膜进入主动脉中层,使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,进而形成真假两腔的病理状态。AD是一种早期易误诊、漏诊的心血管急危重症。其特点是发病急,进展迅速,病死率高,临床表现复杂多变。疼痛的性质可以是撕裂性,也可以是刀割性。80%疼痛部位在胸部,其他疼痛的部位可能是背部或者腹部。前胸疼痛剧烈可能是急性A型主动脉夹层,B型夹层背部和腹部疼痛更为多见。此病可影响腹腔脏器的供血,刺激相应的交感神经,出现酷似急腹症表现,易误诊为急性胃肠炎

伴随症状

恶心、呕吐是外科急腹症的常见症状.心血管疾病所致的腹痛有时也会出现恶心、呕吐等症状。如急性心肌梗死患者早期可主要表现为急性上腹剧痛,并伴有恶心、呕吐、腹泻等,易误诊为急性消化道疾病,因此。对腹痛患者的伴随症状应加强观察。

一般处理

腹痛患者绝对卧床休息。一切生活护理均应由护理人员协助,谢绝亲属探视,以减少患者心肌耗氧量,减轻其心脏负担。指导患者食低盐低脂饮食,少量多餐,保持大便通畅。必要时给予缓泻剂。保持病房内整洁、安静,给患者创造一个良好的休息环境。使患者情绪稳定,有利于病情控制。嘱主动脉夹层患者翻身时勿用力过猛,教会患者咳嗽、打喷嚏时张大嘴,以减轻腹压和胸腔压力。

镇痛

消除紧张不安感,增加其安全感。重视患者的主诉,严密观察疼痛程度、性质与部位改变,要多与患者沟通,
分散其注意力。定时进行疼痛评估,掌握疼痛规律和疼痛缓解方法。剧烈的疼痛、烦躁不安可增加心肌耗氧量和心脏负荷,诱发心力衰竭、心律失常和休克,所以要快速、及时高效止痛。可及时注射吗啡和盐酸哌替啶,微量泵注入硝酸甘油,烦躁不安者可肌肉注射地西泮,并及时询问患者疼痛及伴随症状的变化情况,注意监测有无呼吸抑制。

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王祥瑞
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