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王祥瑞 三甲
王祥瑞 主任医师
上海市东方医院 疼痛科

痛病悟源:腰臀综合症

机制

1髋关节及腰椎间关节均为滑膜关节,也是人体重要的承重关节,因为骨内压力增高导致的关节退变、各种炎性因子作用等综合情况导致关节多发改变,最终导致关节内软骨的退行性变和继发骨质增生形成,造成患者关节活动障碍及疼痛。致炎物质主要有:肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β、脂肪细胞因子、基质金属蛋白酶等。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

2生物力学系统:股骨、骨盆、脊柱构成一个应力传导系统,相互之间关系密切,可定义为闭合动力环,骨与关节动力学活动影响着压应力,牵张力以及剪切力的分布,相互作用协调而平衡,能够使力学负荷有效分散,而肌肉失衡,姿势异常或者骨骼畸形等常会诱发甚至加重骨与关节的病变。

Thomas JS,Gibson GE, Coordination and timing of spine and hip joints during full body reaching tasks.Hum Mov Sci.2007;26(1):124-140.

人体分为头、躯干、骨盆及下肢,将它们看做一个整体,人体在站立时需要通过调整各个脊柱节段、髋、膝等关节配合肌肉、韧带等软组织使躯体以最小的能量消耗保持着一个力学平衡的状态,当局部发生变化时,则需要通过调整其他节段改变其力线并重新建立平衡状态,其基本的原理是通过使相邻活动单元的过伸(过屈)来抵消整体的前倾(后倾)

3T11L4的任意节段椎体因外伤或慢性损伤引起椎体旋转或偏歪时,其神经根即会受压,而神经根的后外侧枝亦会受到挤压,导致了臀上皮神经支配区域肌肉的疼痛和痉挛,进而导致髂嵴处的骨纤维管被拉伸,骨纤维管被拉伸就会再次引起臀上皮神经卡压,导致臀上皮神经支配区域的疼痛。臀上皮神经穿过腰部肌层、 筋膜而达皮下,然后下行并跨越髂嵴中部至臀部,甚至膝以上部位,分布于臀上外侧至股骨大转子区皮肤,主该皮肤的感觉,多以髂嵴中部附近弥散性疼痛为主,有时向大腿后外侧扩散。

 

解剖生理

1神经因素:臀大肌由臀下神经支配,臀中、小肌由臀上神经支配。臀上神经由L45L5/S1起源的占6769%±290%,臀下神经由kS12组成的占5071%±310%。组成臀上神经的纤维2/3以上来自L5,且该部分纤维走行在L5神经根的前外侧通过L5/S1椎间孔的外侧隐窝,约1/3的纤维来自L4S1;组成臀下神经的纤维约1/2来自S1,该部分纤维亦在S1神经根的前外侧走行通过S1的骶前孔,1/2来自L5S2,其中来自L5的纤维与组成臀上神经的纤维一起走行于L5神经根的前外侧。由于臀部感觉主要由L5S3脊神经后支皮下支支配,当L4L5L5/S1椎间盘突出累及这些神经时便会发生臀痛及相关臀肌张力的改变。

臀上皮神经由第L14腰神经后支的外侧支组成,在第34腰椎棘突平面穿出竖脊肌外缘,行于竖脊肌与髂嵴附着点处的骨纤维管内至臀部皮下。臀上皮神经通过髂嵴时有3种情况,即在髂嵴纤维束的浅面、中部和深面通过,行程中不同程度的受到腰背筋膜、髂嵴纤维束和臀筋膜的约束。当腰臀部运动不当及腰骶部慢性损伤或外伤时,可使骨纤维管变形、缩窄,或因脂肪增生、组织退化、结缔组织变性、增生等,而导致骨纤维管的容积相对变小,使臀上皮神经受到牵扯、卡压而损伤,从而引发急性腰、臀区疼痛。臀肌萎缩情况与病程及神经受压迫程度直接相关:病程长及神经受压严重者臀肌萎缩明显。由于脊神经前支压迫较轻,临床常无明显下肢痛。

韩永坚,刘牧之.临床解剖丛书(腹、盆部分册).北京:人民卫生出版社。1992498

胡建山,施向春,王开明.腰椎间盘突出症与臀肌张力减退诊断体征.中国骨伤,200114(6)361

 

椎间盘及终板内存在“静止的伤害感受器”,当背根神经节受压的同时又接触磷脂酶A2(PLA2),可产生疼痛刺激。当神经根暴露于炎症环境中可产生痛觉过敏,即椎间盘突出过程中产生的大量炎性介质具有直接或间接致痛作用,同时使神经根对机械压迫变的敏感。

 

腰臀肌中有一肌和多肌的压触痛, 而且痛点处常可触及条索状的结节和肌肉痉挛条索!远处与受累肌特定范围的牵涉痛,重压痛点常可引传远处的腰痛或腿痛, 受累肌处的关节运动受限或运动范围变小。

 

2肌肉因素

1 )竖脊肌和多裂肌触发点位置:竖脊肌在下背部和腰部分为内侧群和外侧群,外侧群触发点的位置常在12胸肋处,内侧群触发点10-11 胸肋和腰1水平, 多裂肌触发点多在腰,2、骶1和骶3-4水平。


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2腰方肌和髂腰肌触发点:腰方肌分深和浅两层,各有两个常见触发点,常引起大腿后部疼痛,髂腰肌常有3 个触发点,常引起大腿前部的疼痛。

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3 臀大肌和臀中肌触发点:该肌常引起下肢的牵涉痛,一般都有3个触发点, 各点的触发点位置和特定牵涉痛范围。

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4 臀小肌和梨状肌触发: 两肌均有更远处的牵涉痛,如果合并有其它肌触发点疼痛, 常需要与椎间盘脱出症和椎管狭窄症做鉴别诊断。

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临床表现

疼痛常出现于腰、臀、大腿部,很少超过膝关节。患侧臀部刺痛、酸痛、撕扯样痛,并有患侧大腿后部牵拉样痛,弯腰起坐活动受限为主要临床表现。

诊断及鉴别诊断方法

疼痛部位主要定位于腹股沟、髋外侧、大腿、膝部等。有下腰痛伴臀部及大腿后侧放射痛, 放射痛仅限于膝关节之上; 在髂后上棘内上方可触及痛性包块, 压之有向大腿后侧的放射痛, 但腰4 5 及骶 1 棘突旁无深压痛及放射痛; 小腿及踝、 足感觉无异常; 膝腱反射及跟腱反射无异常, 趾背伸力无减弱; 直腿抬高试验及加强试验均阴性;

鉴别诊断

髋关节内病变、髋周肌肉病变、髋周神经病变、股骨相关病变、腰椎相关病变 。髋关节内病变包括股骨髋臼撞击征、髋臼发育不良、盂唇撕裂、圆韧带撕裂、滑膜炎、大转子滑囊炎以及股骨头坏死等;髋周神经病变包括感觉异常性骨痛综合征以及生殖股神经、坐骨神经相关病变;腰椎病变包括腰椎间盘突出症、腰部扭伤、椎骨骨折、腰椎前移、神经根病等。

处理

1肌筋膜治疗:消除炎症,使其神经根不再受压,治疗臀上皮神经支配区域肌肉的疼痛和痉挛,使症状消失。

2药物治疗:消除由炎症引起疼痛

3微创射频治疗:射频治疗技术主要分为连续射频技术(Continous Radiofrequency CRF)和脉冲射频技术(Pulsed Radiofrequency PRF)。其中,CRF是由连续式电流产生70-75℃的高温,在组织内形成一定范围的蛋白凝固灶;PRF是由间断射频电流在神经组织附近形成高电压,在脉冲的间隙时间里组织的温度被扩散,使得电极尖端温度始终不超过42℃,从而无热损伤产生。 应用影像技术如超声、C型臂X线显示器等的介入,提高了射频靶点定位的精确性,进一步改善了治疗的成功率、减低并发症发生率。

 

4治疗后保健方法

1 竖脊肌和多裂肌拉伸:直腿, 向前屈腰,反复向下用指尖够摸足尖,单腿直腿站立,并将另一腿放于60-80cm 高的平台上,腰向前屈,并用对侧手反复够摸对侧足尖。两腿分开站立,腰屈斜向前下45度,并用对侧手反复够摸另一侧足尖。

 

2腰方肌拉伸:两腿分开站立,单手叉腰,腰部向叉腰侧侧屈,另一手于头上方向叉腰侧挥,反之向另一侧。

 

3 髂腰肌拉伸:患者平卧于床!腰部搭在床边,双腿伸直落在床下似腰部反张。

 

4臀大肌和梨状肌拉伸:平卧、单腿屈膝屈髋,对侧手握住另一侧膝!并向另一侧反复牵拉也可以高坐位,做上述动作。

 

5臀中、小肌拉伸:单腿直腿站立,将站立侧手抓住患侧踝部向上拉到站腿膝上,患侧手向下压患侧膝部。

 


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王祥瑞
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