乳腺痛临床较为常见,女性大于男性,多数属于良性病变,少数是乳腺恶性肿瘤的症状。疼痛的情况根据不同的病因可由较轻的沉重感、隐痛、胀痛、刺痛至难忍的剧烈疼痛。 乳腺疼痛除了急性炎症(急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎引起较剧烈的疼痛外,大多数是疼痛程度较轻的乳腺痛,但常影响患者日常生活,其可能呈周期性或非周期性。周期性乳腺疼痛往往与月经周期中激素水平变化有关;非周期性乳腺疼痛更可能与乳腺或胸壁病变有关,也有部分乳腺疼痛和脊柱、脊柱旁组织以及食管、心脏疾患有关。上海市东方医院疼痛科王祥瑞 发病机制 周期性乳腺疼痛:育龄期妇女体内的激素周期性变化所导致,当卵巢分泌的雌激素水平过高,黄体孕激素过少,或者这两者分泌不协调,就可以引起乳房中的乳腺导管上皮细胞和纤维组织增生。正常情况下,每一个进入青春期妇女乳房的腺泡~腺管和纤维组织,在每一个月经周期里,都要经历增生和复原的组织改变过程,由于这种改变,每一个妇女在每一次月经前,都有可能出现一侧或两侧乳房或轻或重的胀痛,月经过后胀痛又自然消失。 非周期性乳腺疼痛:多和乳腺本身或周围组织脏器如胸壁病变、脊柱退变等有关:大而下垂的乳腺组织牵拉Cooper韧带而可能造成乳腺疼痛;乳腺导管阻塞、乳晕下导管扩张也会导致疼痛;囊肿压迫等因素也会导致乳腺疼痛。细菌感染、血栓性静脉炎等炎性反应也可导致乳腺疼痛。乳腺外组织的牵涉痛,如胸壁及胸背部肌肉、骨骼来源的疼痛,脊柱或脊柱旁问题、手术创伤或既往活检造成的瘢痕形成、胸椎1到5水平的带状疱疹后乳腺区域的后遗疼痛都可引起乳房痛。 临床表现 症状: 周期性乳腺疼痛通常在月经来潮前7天左右发生,并随着月经来潮而消失,多为双侧弥漫性酸痛,伴沉重感,定位常不清晰,但乳腺外上象限的疼痛最为严重。非周期性乳腺疼痛无显著规律,多和导致乳腺疼痛的病因有密切关系,疼痛性质可有酸痛、刺痛、烧灼样疼痛及尖锐疼痛,定位不清晰,偶和运动、体位有关。可有颈部、背部、肩部甚至颈项部疼痛,如有带状疱疹、手术等神经受损的明确病因,则疼痛区域更加清晰,伴自发性疼痛。偶伴自主神经症状如心慌、胸闷等,可自行消失。 体征: 乳腺区域体征需全面检查乳腺的四个象限,腋窝、锁骨上下区、颈椎、胸椎椎旁等部位:乳腺局部压痛、肿块、皮肤改变、血性乳头溢液、腋窝及锁骨上下淋巴结肿大,都可作为阳性体征进行进一步诊断和鉴别诊断。下位颈椎椎旁压痛、上胸段胸椎椎旁压痛、胸部手术切口及乳腺区域带状疱疹后色素沉着等都是阳性体征。乳腺区域肌肉如胸大肌局部压痛点或扳机点存在提示存在肌筋膜问题。 辅助检查 1.影像学检查:出现乳腺疼痛,任何年龄的女性都应接受乳腺X线钼靶摄影检查。怀疑周围组织器官疾病导致的乳腺疼痛则需进行颈胸椎核磁共振(MRI)检查、胸部影像学检查(X线、CT扫描)、内脏器官影像学检查(B超、X线、CT或MRI检查) 2.特殊检查:建立在检查和造影的基础上可进行活检,没有特殊发现的患者不推荐做手术活检。囊肿可经皮抽吸行诊断学检查。溢乳现象以及甲状腺功能低下患者,注意垂体瘤可能。并注意溢液细胞学检查。 3. 其他检查如实验室血清标志物、、肿瘤、风湿、炎性反应、神经电生理检查、骨扫描等视病情而定。 诊断 对于乳腺痛患者应仔细检查,排除乳腺癌和可治疗的良性疾病。应了解完整乳腺痛病史,包括疼痛的描述、加重和缓解因素。病史中还应包括月经和怀孕情况,最近和过去应用的激素、药物治疗、乳腺手术、外伤及、饮食中脂肪和咖啡因的摄入。要求患者保持记录乳腺痛日记3 个周期,这对于明确疼痛性质及确定治疗方案。 1)周期性乳腺疼痛有明显的疼痛周期,多数在月经来潮后消失,多为双侧发病,弥漫性疼痛,可明确诊断,必要时可行激素水平检查。绝经后妇女激素治疗或口服避孕药物也可引起周期性乳腺疼痛。 2)非周期性乳腺疼痛多和乳腺本身疾患特点有关:乳腺炎或乳腺脓肿最常见于产后1个月的哺乳女性,但也可发生于非哺乳女性。其通常由乳腺导管堵塞引起的,多数有局部红、肿、热、痛,可有或无全身症状如发热、乏力等。乳腺导管扩张的特点是炎症引起的乳晕下导管扩张。导管扩张的部位和程度与非周期性乳腺疼痛的强度有关。大而下垂的乳腺牵拉Cooper韧带而可能造成乳腺疼痛。新发的炎性乳腺癌女性可能出现乳腺疼痛和快速进展的乳腺压痛、变硬、变大。乳腺表面皮肤发热并且增厚,呈现出橘皮样外观(“橘皮征”),但患者通常无发热和白细胞增多。 治疗 乳腺痛与咖啡因、茶碱等甲基黄嘌呤衍生物有关,摄取咖啡因或吸烟的女性乳腺痛的风险增加。佩戴合适的支撑性乳罩对持续性乳腺痛妇女是一种简单、无损伤的治疗方法。真正需药物治疗的乳腺痛患者只占5% ~20%,乳腺痛的药物治疗包括激素类药物和非激素类药物治疗。 1. 针对病因治疗:明确诊断后,抗感染、减少淋巴水肿、治疗神经病理痛等药物均可使用。对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药,以及离子通道调节剂均可以缓解乳腺疼痛。如为明确绝经后的激素治疗所引起乳腺疼痛,条件许可时,需要减少或停止使用。 达那唑是美国FDA批准用于治疗乳腺痛的唯一药物,有剂量依赖性。同时需要注意使用时的声音改变、痤疮、体重增加、脱发、多毛、抑郁等副作用。 2. 神经阻滞治疗:肋间神经阻滞,脉冲射频等对乳腺外病因所致的乳腺痛如胸壁触痛、手术和创伤相关乳腺痛、带状疱疹乳腺痛及颈胸椎退变导致的乳腺疼痛可能有效。 3. 手术:外科治疗乳腺痛不常用 手术可用于切除患者孤立的疼痛点 但是需要认真检查评估 以确定局部切除的准确位置 应与患者沟通 疼痛可能会复发 且会留下瘢痕 对弥漫性乳腺痛不主张行乳房切除术,有些巨乳患者可考虑施行乳腺修复成形术。 Scurr J, Hedger W, Morris P, Brown N. The prevalence, severity, and impact of breast pain in the general population. Breast J 2014; 20:508. Smith RL, Pruthi S, Fitzpatrick LA. Evaluation and management of breast pain. Mayo Clin Proc 2004; 79:353. Leddy R, Irshad A, Zerwas E, et al. Role of breast ultrasound and mammography in evaluating patients presenting with focal breast pain in the absence of a palpable lump. Breast J 2013; 19:582. Duijm LE, Guit GL, Hendriks JH, et al. Value of breast imaging in women with