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王先泉 三甲
王先泉 主任医师
山东省立医院 骨关节外科

人工全膝关节置换健康教育

什么是人工全膝关节置换

人工全膝关节置换术是一种人工关节置换外科手术,是指切除机体已无法自行修复的关节面,用人工关节部件替代损坏的关节,矫正肢体力线,消除膝关节疼痛,维持关节稳定性,恢复膝关节功能的一种治疗方法。

人工膝关节置换术适合什么样的患者?

人工膝关节置换术适用于严重的骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎等疾病所致的膝关节破坏、膝内外翻或屈曲挛缩畸形等膝关节疼痛、不稳、畸形,日常生活及活动严重受限,经过保守治疗无效或效果不显著的病人。膝关节有活动性感染、结核、伴有肌肉及神经功能严重障碍者不适于行人工膝关节置换术。山东省立医院骨关节外科王先泉

什么年龄适合人工膝关节置换?

人工膝关节置换的最佳年龄应是55-75岁,随着人工关节技术的不断发展及手术技术的提高,以及平均寿命的延长,人工膝关节置换的年龄范围有扩大的趋势。年龄并非膝关节置换首要考虑的问题,而是根据病人健康状况和症状、膝关节病变程度来决定。

人工关节材料及使用寿命

目前的人工关节材料主要包括金属、高分子有机材料及生物陶瓷,这三类人工关节材料各有优缺点,三者之间的合理搭配可以最大限度提高假体的寿命,目前,对于机械性能要求较高的人工髋关节的股骨头、膝关节的股骨髁的表面,一般采用钴铬钼、钛合金等金属材料组成;对构成关节面的材料,要求有很好的表面光洁度和耐磨性的人工髋关节的髋臼部分、人工膝关节的胫骨平台部分,多选用陶瓷、超高分子聚乙烯材料组成;还有一种固定材料叫聚甲基丙烯酸甲酯,俗称骨水泥,用于人工关节假体与骨组织的固定。近年来,新材料不断得到开发并应用于临床,如新的耐磨聚乙烯材料,全陶瓷人工关节等。

人工关节材料能够使用多久呢?这个问题一直是患者最关心的问题,专家指出,人工关节的使用寿命问题,主要决定于两点,一是关节的磨损问题,人工关节表面非常光滑,平常自然磨损是非常缓慢的,但是病人关节置换以后就需天天使用,日积月累,总会慢慢地磨损;二是磨损颗粒造成的假体松动。人工关节材料的强度和耐磨性是经过上百次的磨损检验的,优质的进口人工关节,一般可以满足患者正常使用20-30年以上。随着材料科学的发展,目前用于临床的人工关节使用寿命较前大大延长。

当然,人工关节的使用寿命还和许多因素相关,如患者的原发疾病情况、关节局部骨和软组织的质量、医生的手术技术、假体的设计和材质、患者对"新关节"的使用情况等。根据国外的长期临床随访结果来看,一般情况下,20年假体的生存率可以达到90-95%以上。但总的来说,年龄越轻,体重越重,活动量越大,关节使用的年限就越短。目前,骨科界正在与工程师和材料学家等一道,不断改进人工关节材料、工艺和手术技术。而这种技术的进步,对于那些选择关节置换来改善生活质量并希望健康无痛地活动的患者来说,无疑是福音。

怎样选择人工关节?

据患者的年龄、对手术的期望值、经济情况、运动量等,以及关节外科医生的经验和推荐,可选择不同类型的假体。建议采用进口产品。

人工膝关节置换有那些并发症和危险?

任何手术都可能出现并发症,重要的是根据您的状况作出评估手术风险及并发症发生率,并作出相应处理及预防。膝关节置换是骨科中等的手术,可能发生各种各样的并发症有:

1、感染:包括皮肤感染和伤口深部感染。预防方法为术前、术中、术后应用抗菌素、无菌操作等。术后伤口会有1—2根引流将伤口内的出血引出,防止伤口积血感染,一般放置24—48小时后拔除。

2、血栓:下肢血栓较多见,绝大部分可以治愈。预防方法为应用抗凝剂、静脉泵的应用、肌肉收缩练习等。下肢抬高放于一软垫上固定以减轻疼痛并有助于下肢血液回流,防止下肢血栓形成和肿胀。

3、神经血管损伤:见于解剖结构不清或畸形严重的病例。

4、骨折:术中骨折多见于严重骨质疏松病人,术后骨折多由外伤引起;

5、假体松动:多发生于关节置换术后远期。假体松动后疼痛或关节功能不佳需要再次手术。

6、心、肺、脑并发症:较少见,但严重时可危及生命。

人工膝关节置换怎么选择麻醉?

可选用腰部硬膜外麻醉、全身麻醉:腰麻患者属于清醒状态,恢复快,但手术时姿势不变稍累;老年患者、腰椎增生腰麻困难患者及自己要求的患者可选用全麻,术中睡觉,睡后叫醒。据患者要求是否选用止痛泵。

手术大致是如何做的?

手术进行“表面置换”,切除已经破坏的软骨,增生的骨赘、滑膜和小部分硬化的骨皮质,植入金属假体包裹股骨、胫骨,中间植入聚乙烯垫;解除疼痛,恢复膝关节力线,增加屈伸活动范围。

人工膝关节置换后疼痛严重吗?

术后第1日疼痛会比较明显,医生会用镇痛药物或使用静脉止痛泵进行止痛。可做到术后基本无痛,24小后疼痛会逐渐减轻。开始功能锻炼时也会有一些疼痛加重,可口服止痛药物,但会很快减轻。

膝关节置换需住院多少时间?

入院后经1-2天的必要术前检查及化验,如果无手术禁忌证即可手术,术后14天拆线。

高血压、心脏病及糖尿病的病人能做膝关节置换吗?

一般来说,高血压、心脏病及糖尿病的病人做膝关节置换要慎重。如果高血压患者能通过药物控制血压在正常范围,无高血压引起的其它并发症,也可以行人工膝关节置换。如果有心脏病但心功能良好,无严重的心律失常及心绞痛等症,也可以行关节置换。糖尿病病人可以先血糖控制在正常范围,无严重的糖尿病导致的并发症,均可行膝关节置换手术。糖尿病的病人术后感染风险较高,所以手术后应长期用药控制血糖在正常范围。患有上述疾病的病人需要进行完善的术前检查,请相关科室作出综合评估治疗后可考虑手术。

一次做双侧人工膝关节置换行吗?

可以,根据患者的年龄和身体情况而定。许多骨性关节炎的病人多为双侧发病,双膝均需关节置换者也可以一次住院、同时手术,既可减轻痛苦,又可降低费用,减少再次住院手术次数。是否行双膝同时手术应根据医生的评估及患者自己的选择决定。

人工膝关节磨损或松动以后,能再次置换吗?

可以。发生率很低,人工膝关节一旦出现感染或松动,就需要进行“关节翻修手术”。有专门特制的膝关节假体及手术器械。翻修手术相对复杂,可能需要植骨、更换关节假体类型或使用特制假体等。经过翻修术后,绝大部分病人可以获得理想的手术结果。

如何预防跌倒外伤?

1.     跌倒后会造成躯体损伤,严重者甚至会危及生命

2.     患者躁动不安、意识不清或无法自理时,应将床挡拉起,预防坠床

3.     改变体位时应遵守“三部曲”:床上做起至少30秒,站立至少30秒,再行走,避免突然改变体位,尤其夜间。

4.     下床行走时需有人扶持并穿防滑布鞋

5.     大小便时建议床边进行,勿去卫生间,避免滑倒

6.     术后第一次下床需经主管医师同意并有专业人员指导

7.     术后下床需使用辅助器械并有专人陪同

8.     如您在站立或行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等异常情况时,请立即原地蹲坐下或者靠墙,呼叫他人帮助

9.     请不要在湿滑及不平整地面行走

10.  您需要帮助时请按呼叫铃,医务人员会及时给予帮助

 

术前如何准备?

心理准备:了解手术情况,减少患者的手术恐惧;术前2周戒烟戒酒;练习床上大小便,防止术后床上不习惯;保持身体清洁,治疗感冒、肺炎等存在的感染灶;治疗合并的高血压、心脏病、糖尿病等其他疾病;术前指导:首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习,以及踝关节的主动运动,要求股四头肌每次收缩保持10秒,每10次为1组,每天完成5~10组。患者坐于床上,进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈伸运动,次数可根据患者自身情况而定,每天重复2~3次。

手术后饮食有哪些注意事项?

术后约6小时后可进食,由流质、半流质逐渐改为正常饮食;糖尿病患者坚持糖尿病饮食,高血压、高脂血症患者低盐低脂饮食;术前2周戒烟戒酒;适当增加蛋白质、维生素等营养饮食;多吃易消化食物,蔬菜、水果(如香蕉)增加纤维素,防治便秘(并多坐起,减少平躺时间);改变“做手术不能吃海鲜鱼腥”的误导,多吃鱼类能很好地增加蛋白质。

术后冷疗法作用

⑴小血管收缩渗出减少,利于组织修复

⑵  感觉神经纤维传导速度减慢,有较明显镇痛效果

⑶降低肌肉兴奋性,有较好的解痉作用

⑷局部组织代谢降低,有利于早期炎症及软组织的治疗

⑸降低感觉神经的兴奋性,肌肉松弛,有镇痛作用

⑹消除运动后的疲劳

全膝关节置换术后康复目的

通过肌力训练,加强膝周围屈伸肌的肌力,并促进全身体力及状态的恢复。通过行走或其他协调性训练,改善膝关节周围肌力及其软组织平衡协调性,保证关节稳定通过关节活动度训练,使膝关节活动能满足日常活动及部分社会活动的需要防止术后关节粘连,改善局部或整个下肢血液循环,避免一些术后并发症改善患者精神心理面貌,激发生活热情。

康复计划

1.手术当日:肺功能的锻炼,如深呼吸及咳嗽,预防肺炎。麻醉消失后,踝关节背伸跖屈,足趾运动

2、术后1日:可取坐位,有利于咳嗽,预防肺炎;进行上肢的锻炼,有利于日后的行走练习;进行股四头肌的等长收缩运动

3、  术后第2日:拔除引流管,拍片确定假体位置适当后,使用CPM(下肢活动器)进行功能锻炼。从30o开始,被动屈曲膝关节。此时可下地站立,高抬腿行走,主动及被动的屈曲或伸直膝关节。在1周内尽量使膝关节屈曲达到或超过90。练习直腿抬高,可用健足放于患肢下面,帮助患肢抬高。患肢做股四头肌静力性收缩,每次保持10秒,每10次为1组,每天10组;患者坐于床上,患肢做直腿抬高运动,不要求抬起高度,但要有10秒左右的滞空时间;

4、  术后3-7天:行走50-100米;膝关节被动活动屈曲100-110o,主动活动屈曲80-90o;直腿抬高时肌力为Ⅲ级(表现为能主动抬腿)

5、  术后8-14天:膝关节被动活动屈曲120o,主动活动屈曲90o以上,伸膝达0o;肌肉加强锻炼,骑固定自行车15-20分,能上下楼梯

如何练习抬腿

从术后第一天起要练习抬腿。具体的做法足:先用力使脚背向上勾,再用力将腿绷直,然后将整条腿抬到半高,维持在这个高度10秒钟后将腿放下,并完全放松,以上为一次练习。练习应分组进行,每组5~10次,每天3~5组。具体运动量要根据体质而定。如果一开始运动量太大,会出现腿后部疼痛。

如何练习弯腿

    开始时练习打弯可在床侧进行。腿凭借重力垂到床下,就能达到90度。然后再用健肢放到患肢小腿前方,帮助向后压,即可增加屈膝角度。用力的大小以能够忍受为度,如果能维持用力几分钟,效果更好。

如何做压腿练习

    将腿伸直放在床上,并将双手放在膝盖上方,轻轻下压,使腿尽量伸直,每次都要维持5分钟左右,这是锻炼腿伸直的最好方法。

如何掌握运动的量

训练量由小到大,循序渐进,以不引起患膝明显疼痛、肿胀不适为宜。

每天的屈伸活动不在数量,而在质量,要尽量伸直关节和屈曲关节,达到一定的程度,使每天都有进步,  如果活动次数过多会出现关节肿。出现这种情况时必须  减少屈伸活动次数。通常术后3个月内活动量大了,会出现关节肿。

出院后如何继续康复训练?

出院后继续主动直腿抬高、抗阻力锻炼,增强肌力;伸膝、屈膝锻炼,增加关节活动范围;逐渐减少拐杖与助行器的使用,一般2-3月后可独立行走。

膝关节置换术后日常注意事项?

1、适当的休息与运动  继续行直腿抬高、行走、膝关节伸直及屈曲锻炼,踝关节主动背屈、跖屈活动,视耐受情况逐渐进行上下楼梯锻炼。注意渐进性增加您的活动量,避免太劳累,运动后要有适量的休息,让关节在正常的姿势下尽量放松

2、继续口服拜瑞妥抗凝10天。

3、活动时注意安全,严防外伤。

4、保持理想体重 以减轻膝关节的负担。

5、日常活动应避免膝关节的过度负担,以减少关节磨损的机会 如过重的东西以推车来代替手提,上下楼梯多利用扶手等。

6、膝关节手术后,请尽量避免下列动作:蹲马步;爬山;跑;提重物;走远路。

7、遵守医师给您的活动限制,直到下次复诊。

8、手术后六个月可以游泳,骑脚踏车,恢复到正常生活。

9、如果有下列情况时应立即复诊:伤口发炎,有分泌物时;疼痛加剧时;膝关节受伤并造成走路困难时。

10、术后正常每1-2年拍片一次,保留资料,复查做对比使用。

膝关节置换术后的“正常现象”

1.为什么伤口周围出现“麻木感”或“过电样”窜痛?

这是由于支配刀口外侧皮肤的神经皮支再生所致,不影响日常活动和康复训练的进行。

2.为什么关节有肿胀和发热的感觉,多长时间能恢复?

  术后3个月内,患肢膝关节常有低度发热的症状,浮髌征弱阳性。这是机体对置换假体的反应或是由于功能训练中膝关节活动刺激所致。这种炎症不是细菌感染造成的,但也有红、肿、热、痛等症状;肿胀是关节积液造成,少量的关节积液可起到润滑作用,有利于关节活动,大量的关节积液可进行关节穿刺抽取。上述症状可在术后半年内逐渐消失。

    3.为什么患肢晚上有疼痛或酸胀,早晨起床前有发僵的感觉?

    术后康复过程中,随着训练强度和频率的增加,一些患者可以出现夜间关节的酸痛,早晨起床时关节发僵,尤其是白天较大活动时。疼痛强度与患者术前膝关节的功能状态有关,膝关节功能评分越低,因训练引发的疼痛可能越明显。

    4.为什么总感觉膝关节周围发紧?

    这主要是由于术后疤痕形成所致,可以通过锻炼逐渐拉开疤痕组织,这种感觉就会消失。

    5.为什么走路时会有发僵或不自然?

    人工膝关节置换术后,患者只要日常活动能自理且无关节疼痛症状,关节曲伸达到预期程度,就可以认为达到预期效果。术后早期关节僵硬,多属正常范围,通常在6-8周可以得到不同程度的缓解,至术后3个月内膝关节活动度基本恢复。

6.    什么有的患者活动过程中膝关节内有“咳啦声”?

 这种声音一般是由于安装时假体周围的软组织仍然松弛,肌肉无力,缺乏足够的力量维持平衡所致。假体在活动时,特别是髋骨与股骨髁假体间碰撞所致。这种声音很少有临床症状,但会引起患者的心理紧张。随着时间的推移,软组织自身修复平衡后,这种声音会逐渐消失。但在症状明显时,应向专业医生咨询,以排除髋骨滑脱的可能。

总之,上述现象属于人工全膝关节置换术后康复和功能训练中的正常反应,患者不必对此过分担心,以致于丧失进一步进行康复治疗的勇气和信心,影响术后关节功能的恢复。患者在出院以后除了利用门诊复查机会听取专业医生对假体及患膝功能恢复的评估意见外,对于晚期康复过程中出现的其他问题应当及时向专业医生咨询来作出相应的鉴别。

出现什么现象时,必须立即到医院找医生?

术后晚期感染是人工关节置换术后最严重的并发症,严重的甚至要取出假体,因此容易导致人工关节的彻底失败。感染的症状一般为患膝关节局部明显发热、发红或者有较多的积液。当患者感冒或者其他部位急性感染时,应当给予抗菌素预防晚期感染的发生;如果发现患膝局部红、肿或者有“红包”突起时,应当先静点抗菌素,并且立即到医院就诊,千万别到当地非专业诊所,以免延误病情或出现错误的治疗。

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王先泉
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