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王小平
王小平 主任医师
朔州市人民医院 烧伤科

负压封闭引流技术在创伤修复中的应用现状和展望

负压封闭引流技术在创伤修复中的应用现状和展望

王小平    张柏松

摘要】  负压封闭引流(VSD)是目前广泛应用于临床的治疗急、慢性创伤创面和创腔的新方法,本文通过介绍负压封闭引流系统的组成及使用方法、作用机制、相关的基础与临床研究进展、存在的问题及应用中的注意事项等,为创伤创面的治疗提供依据。 朔州市人民医院烧伤科王小平

【关键词】  创伤修复;负压封闭;引流术
  负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术是近年来在临床开展的一种治疗急、慢性软组织损伤的新技术、新方法[1],是一种设计思维独特、对传统外科引流作出了重大改进的新型引流技术,是软组织治疗的一场革命。1992年由德国Ulm大学附属创伤外科医院Wim Fleischmann博士于20世纪90年代所创,用于四肢创面的引流。最初用于治疗躯干、四肢的软组织感染创面,应用效果很快得到肯定,并逐渐被推广到创伤后各种问题创面(problem wounds),如慢性经久不愈的溃疡创面、大面积的软组织损伤创面、特殊部位创面(头、手、会阴部)的临床治疗中[2,3]。裘华德于1994年引进并和他的同事们进行了发展、改良,经过近10年的临床应用效果观察,证明这一技术明显改善了引流效果,为一些用传统方法处理困难、疗效不佳的疾患,提供了新的治疗途径。在国外许多医院已将VSD技术作为处理这些创伤创面的标准治疗方法[4],应用于急性软组织挫伤、急性感染创面、挤压伤、糖尿病足、烧伤及其他难愈性创面的治疗。

负压封闭引流术是近年来在临床开展的,应用于急性软组织损伤、挤压伤、急性感染创面、糖尿病足、烧伤及其他难愈创面的治疗,是软组织治疗的一场革命,多年的研究已经获得了显著的临床效果。负压封闭引流术有助于改善创面微循环,促进烧伤淤滞带的良性转归、减轻组织水肿及乳酸堆积、抑制细菌数量、引流坏死液化的组织和渗出液、有效减少各种有害代谢产物进入血循环,同时促进肉芽组织和创面生长,可缩短住院时间,降低患者住院费用,提高救治率。

 

文献报道中出现与这一方法有关名词有:负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)、真空辅助闭合(vacuum sealing closure,VSC)、表浅负压法(topical negative pressure,TNP)、吸引创面闭合疗法(suction wound closure therapy,SWCT)、负压创面治疗(negative pressure  wound therapy,NPWT),笔者认为称作真空封闭引流较为贴切。国内部分医院已成功应用此方法,并部分代替了创伤、普外病人的各种引流,但由于各医院条件所限,此技术方法尚未得到推广普及。本文就VSD应用的基础与临床研究现状作一综述,期望VSD逐渐成为国内医院处理创伤缺损创面和(或)创腔的综合性治疗手段之一。

  1  VSD的组成及使用方法

  VSD的主要组成部分包括:(1)聚乙烯醇明胶海绵泡沫材料(商品名为“Vacuseal?威克伤”):有0.2~1mm的微孔,呈白色无毒、无免疫活性,耐腐蚀,有极强的吸附性和透水性,质软、抗张力强,有多种不同规格,可据创面大小进行修剪;(2)多侧孔引流管:直径为0.8cm,包埋在明胶海绵泡沫材料中;(3)负压引流装置:采用中心负压吸引装置(负压为60~70mmHg)或特制负压吸引瓶装置(能产生60~80mmHg的负压);(4)生物透明透性密封贴膜:较Vacuseal面积大,具有良好的透明、透氧和透湿性,防水和防止细菌侵入,可观察创面情况。使用前对创面或创腔进行彻底清创,按略小于创面或创腔大小将Vacuseal修剪后填入,创缘周围正常皮肤与Vacuseal材料边缘间断缝合,最后于材料之上黏贴生物半透性薄膜密闭。将引流管从远离创面或创腔2~3cm处正常皮肤上戳孔引出,接负压引流瓶,24小时不间断,5~7天后根据创面情况决定是否拆除或更换、或进行植皮、皮瓣转移等Ⅱ期处理。

  2  作用机制(2.  VSD作用原理及机制     2.1原理   2.2机制)

  综合文献报道[5]VSD作用机制主要有:作为创面与引流管的中介,引流从点到面做到全创面引流,改变了传统创面和(或)创腔的引流方式;负压吸引结合冲洗保证引流通畅和创面处于相对干净的环境,清除坏死组织,减少创面的细菌量(因细菌在负压下不易存活),利于创面肉芽组织生长;减轻创面肉芽组织肿胀,增加创面血流量;促进白细胞和成纤维细胞进入创面,起到抗感染、促进胶原合成作用;使创腔周围组织紧密地贴附,加快创腔愈合;负压吸引作用于细胞膜,使之扩张、扭曲,将信息转导给细胞核,通过信号转导,引起细胞分泌前愈合生长因子,包括血管增殖因子,从而刺激组织生产更多的新生毛细血管。

  3  VSD的应用基础研究(3.VSD 研究的基础现状 3.1 VSD对血流的影响 3.2 VSD对神经末稍的影响 3.3  VSD 对创面的细菌清除率的影响 3.4 VSD对细胞增殖的影响)

  结合临床大量病例观察,已从细胞分子水平部分阐述了损伤创面使用VSD对促进肉芽组织生长和加快创面愈合的机制。Debus等[6]发现创面分泌物中,各种生长因子表达是增加的,这些因子的相互协调是伤口愈合和使组织形态学完全恢复的必要条件,而在二期和延迟愈合中,这些因子作用是紊乱的。汤苏阳等[7]通过研究VSD在创面对周围神经末梢分泌的P物质(SP)、降钙素相关基因肽(CGRP)与表皮细胞生长因子(EGF)表达的影响,认为VSD有明显促进表皮细胞生长(EGF)的表达,在一定程度上促进了创面加速愈合;通过免疫组化分析提示缺血损伤区内IGF?1表达下降,细胞增殖减少,认为局部低氧是导致损伤创面分泌物中各种生长因子表达降低、创面延缓愈合的主要原因,VSD可刺激IGF?1的自主分泌,创面各种生长因子的表达和氧含量的增加对局部损伤组织生长是有益的,特别是 VSD治疗后创面分泌物中IGF?1表达增加,有利于损伤的修复。组织学也证实VSD后,急性期淋巴细胞浸润消退快,增生期胶原合成早,修复期内可见收缩性纤维合成增加,各期炎症细胞明显减少;能较快消除慢性水肿,增加局部血流,促进肉芽组织生长从而加速创面愈合[8]。

  4  临床应用研究(4. VSD的临床应用现状4.1在急诊创伤中的应用4.2在择期手术中的应用)

  VSD使创伤后急、慢性创面治疗发生了革命性的变化,已广泛应用于创伤外科、普通外科、骨科、烧伤科。将VSD作为难愈性软组织损伤创面的一种新治疗模式,选择那些严重创伤后大面积软组织缺损和/或感染、按常规处理及清创后存在不能或不宜闭合的软组织创面或创腔的病人,在急诊或非急诊清创后应用VSD,对加速创面愈合、促进损伤组织生长是有益的。具有减轻或预防创面的感染、加速创面愈合、减轻病人疼痛、减轻患者心理负担、增加患者依从性、缩短治疗时间、减轻医生护士工作负担提高工作效率等优点。Polykandriotis等[4]创新性地将VDS应用于9例手外伤病人中,认为VSD能治疗或预防手部缺损创面感染,减轻局部的疼痛。姚元章等[9]报道了VSD广泛应用于各型创伤后存在较大面积软组织缺损、撕脱和创面慢性感染病人316例(341个创面),涵盖了交通事故伤、工程事故伤、坠落伤、刀砍伤、枪弹伤及爆炸伤等所有伤型;创面解剖分布于头、躯干、四肢;新鲜创面190例,陈旧性及感染创面126例;创面6cm×10cm~20cm×90cm大小不等;平均使用VSD为9天。341个创面中,直接通过VSD治愈32个,植皮关闭210个,采用游离皮瓣关闭24个,局部转移皮瓣关闭41个,二期缝合34个。316例病人中,随访3个月以上286例,随访率90.5%。病人生存质量优123例(43.00%),良105例(36.71%),中51例(17.83%),差7例(2.46%)。近4年来采用VSD加外固定器治疗四肢严重开放性骨折63例,清创后骨折用Orthofix单边外固定器固定,创面或创腔内用Vacuseal材料覆盖,接负压封闭吸引,6~10天后二期缝合、植皮或皮瓣转移。创面均愈合,浅表感染3例(4.8%)和针道感染13例19针(7.5%);骨折愈合53例(84.1%),延迟愈合或不愈合10例(15.9%)。平均愈合时间为6.5个月。认为VSD方法结合外固定架固定治疗四肢严重开放性骨折,在迅速有效地稳定骨折的同时,能安全有效地封闭创面,缩短二期创面修复时间,促进骨折愈合,减少并发症;其方法简单有效[10]。

  5  适应证、禁忌证及注意事项(5. VSD的优点及注意事项  5.1优点 5.2注意事项)

  VSD适应于大面积软组织缺损创面和(或)创腔;大的血肿或积液清除术后;骨筋膜室综合征切开减压术后;开放性骨折伴有软组织缺损、可能合并感染者;急慢性骨髓炎需开窗引流者;糖尿病、下肢静脉曲张致小腿慢性溃疡,骶尾部压疮患者;体表脓肿和感染切开引流术后;手术后切口感染、裂开;肝脓肿、脾脓肿及腹膜腔或腹膜后脓肿或感染;急性坏死性胰腺炎合并感染者的腹腔引流;消化道吻合术后有可能破裂者;肝胆胰外伤或手术后,需防止血液、胆汁、胰液外渗和积聚者;手术后残腔较大不易消灭,有积液可能者等。VSD禁忌证:伤口有癌症存在、有明显的湿性坏疽改变、伤口有干性焦痂、未经治疗的慢性骨髓炎、正在出血或渗血的伤口、直接用于暴露的血管神经及脏器。使用VSD的注意事项:(1)强调早期合理应用,对有明显适应证的患者早期使用可起到事半功倍的疗效,而对创面小、无明显感染或无严重感染威胁的病人,则需权衡利弊,不应盲目滥用;(2)VSD使创面处于负压、相对隔离状态,抗厌氧菌治疗不应忽视;(3)防止发生负氮平衡,VSD每天吸出的渗出物中含大量蛋白,应注意监测、计算并及时补充营养需要;(4)避免吸引管道连续负压吸引后发生塌陷,或因封闭漏气导致负压丢失,应及时更新管道或重新封闭,以免影响治疗效果;定期消毒皮肤,更换生物透性薄膜:(5)生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限,而且毛囊、皮脂腺的细菌可逐渐移到皮肤表面,故需定期更换和消毒[12]。需要指出:VSD作为创面治疗的创新性措施,亦有一定的局限性。在应用治疗3周后仍无效或无明显改善应重新评价,如能够排除是患者自身因素影响所致,就应更换治疗方法,但当创面出现病情恶化,即使不到3周也应更换治疗方法。

  6  展望

  VSD作为一种新的创面修复的前沿技术方法,使得急性创面和慢性创面的治疗发生了革命性的变化。在美国已成立了专门的负压创面治疗中心,并取得了显著的成果。我科引进该方法后,在难愈性软组织损伤创面治疗方面也取得了良好的疗效。随着细胞生物学、分子创伤学的发展,VSD的基础研究与临床应用研究的不断深入,技术方法和材料的不断改进,其应用领域将越来越广,不但给医生提供了一种创面封闭或修复的简单、经济、安全有效的治疗方法,同时也给无数病人带来福音。其应用领域将越来越广。

【参考文献】
    [1]姚元章,黄显凯,麻晓林,等.负压封闭技术治疗创伤后软组织缺损[J].创伤外科杂志,2002,4(1):9-12.

  [2]Neumaier J.Innovative therapeutic measures in problem wounds: a utologous skin and vacuum sealing[J].MMW Fortschr Med,2004,146(17):14.

  [3]Tautenhahn J,Pross M,Kuhn R,et al.The use of v.a.C.?system in wound management for borderline indications[J].Zentralbl Chir,2004,129(S1):12-13.

  [4]Polykandriotis E,Kneser U,Kopp J,et al.Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand[J].Zentralbl Chir,2006,131(S1):S36-39.

  [5]Tautenhahn J,Burger T,Lippert H.The present state of vacuum sealing[J].Chirurg,2004,75(5):492-497.

  [6]Debus ES,Schmidt K,Ziegler UE,et al.The role of growth factors in wound healing[J].Zentralbl Chir,2000,125(S1):49-55.

  [7]汤苏阳,李春伶,董继红,等.封闭负压引流对创伤愈合中周围神经末梢分泌的P物质及表皮生长因子表达的影响[J].中国临床康复,2004,32(8):7171-7173.

  [8]Ludemann CM,Pfeffer F.Post?discharge surgical wound infection: what is to be done[J].MMW Fortschr Med,2002,144(45):28-32.

  [9]姚元章,黄显凯,麻晓林,等.创伤软组织缺损的负压封闭治疗[J].中国重建与修复杂志,2002,16(6):388-390.

  [10]Labler L,Oehy K.Vacuum sealing of problem wounds[J].Swiss Surg,2002,8(6):266-272.
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